（1广东省珠海市妇幼保健院外科 广东 珠海 519000）
（2广东省珠海斗门区侨立中医院普外科 广东 珠海 519100）
【摘要】 目的：探讨输尿管双J管置入术治疗妊娠期输尿管结石患者有效的护理措施。方法：对50例行输尿管双J管置入术的妊娠期输尿管结石患者制定、实施周密的术前、术后护理计划。结果：输尿管双J管置入52例次，患者临床症状缓解、病情得到控制，未发生并发症。结论：输尿管双J管置入术治疗症状难控制的妊娠期输尿管结石，手术前、后制定和实施周密的护理计划是保证母婴安全、减少并发症、促进患者早日康复的有效方法。
【关键词】双J管；输尿管结石；妊娠
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）35-0235-02
妊娠期泌尿系结石是指从妊娠开始到分娩结束期间妊娠妇女发生的泌尿系结石。临床表现主要为疼痛、血尿、呕吐和并发感染、发热等，通过解痉、镇痛、抗感染治疗,多数患者症状可得到缓解，但仍有部分患者症状难以控制，需要外科干预治疗。我科于2011年10月至2015年1月对症状难控制的50例妊娠期输尿管结石患者采用输尿管双J管置入术52例次，效果满意。现将治疗及护理体会报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组50例，女性，年龄17～34岁，中位年龄27岁，均因明显的肾绞痛就诊。孕龄21～34周，中位数28周。早期妊娠8例，中期妊娠25例，晚期妊娠17例。发热6例，明显呕吐12例，肉眼血尿5例，尿频尿急5例。体检时患侧肾区叩击痛和输尿管行径的压痛明显。B超检查显示肾盂扩张，左输尿管结石22例，右输尿管结石25例，双侧输尿管结石3例。结石大小约0.4cm×0.4cm～1.3cm×0.8cm。血常规检查提示白细胞增高、尿常规检查提示有不同程度镜下血尿，双侧输尿管结石患者血肌酐增高。诊断：输尿管结石、肾积水。经解痉、镇痛、抗感染治疗等保守治疗，疼痛不能缓解或发热不能控制，双输尿管结石患者双肾积水无缓解。
1.2 手术方法
采用wolf膀胱镜,巴德输尿管双J管。患者截石位，采用尿道表面麻醉，膀胱镜进入膀胱，观察输尿管开口，确定患侧输尿管开口，经内镜的操作通道向患侧输尿管内插入导线，并使导丝越过结石、导丝远端进入肾盂，然后将通过顶管将双J管顺着导丝植入结石侧输尿管内，并在镜下观察膀胱内露出的双J管的长度、保证其长度适当，必要时进行调整，拔去导丝，无留置尿管。术后予以抗感染、间苯三酚解痉等治疗。2例早期妊娠患者支架管留置3月后因输尿管结石仍存在各更换支架管1次。共植双J管52例次。
1.3 护理方法
1.3.1术前护理 详细了解病情，密切观察患者生命体征，了解妊产次情况及有无习惯性流产；监测血压、脉搏、呼吸、体温，密切观察胎动及胎心音。注意有无阴道出血及腹痛等先兆流产征兆，仔细辨别并排除宫缩痛，有异常情况及时报告医生。详细记载出入量。在可能的情况下，进食清淡饮食、适量多饮水。
穿清洁柔软棉质的内裤，保持外阴干洁。必要时予以吸氧等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆加强心理护理，制定个体化护理治疗方案，有针对性做好心理疏导；要求家属协助患者配合治疗。告知并让患者提高对该病的认识，知晓该病的发生及发展情况，耐心解释治疗方法、重要性、目的、可能达到的效果。
1.3.2术后护理
1.3.2.1观察生命体征注意有无宫缩腹痛，阴道出血等先兆流产征兆，密切观察胎心音及胎动，有异常情况及时报告医生。
1.3.2.2观察尿液总量、颜色 观察尿液颜色、量、有无血块并记录。逆行插管，双J管的留置均易刺激肾盂、输尿管和膀胱粘膜引起血尿，活动时由于双J管上下移动血尿可加重，应向患者及家属讲解引起血尿的原因，使其明白，解除紧张心理。督促患者多饮水2500ml/d，防止血块形成，堵塞双J管。
1.3.2.3预防尿液返流 由于置管后输尿管蠕动明显减弱或消失，易有膀胱内尿液返流到肾内引起感染，所以应尽早让患者取半坐卧位，避免有力咳嗽，预防便秘，勿憋尿，定时排空膀胱，预防尿液返流。
1.3.2.4预防尿路感染 双J管异物刺激会引起尿路感染，应鼓励多饮水，每日2500ml以上，增加排尿次数，注意个人卫生，养成良好习惯，每天清洁会阴，保持会阴部清洁干燥。
1.3.2.5预防双J管移位、脱出 管道放置位置部位不佳或术后行剧烈运动均可引起双J管移位、脱出，术后应避免四肢及腰部行剧烈伸展运动，不要做突然的上举下蹲动作及重体力劳动。
1.3.3出院指导 留置双J管期间，进食清淡、高维生素、富营养饮食；避免过度活动；保持大便通畅，避免憋尿；多饮水，每天2000ml以上；告知患者注意尿液颜色及量的变化，若突然出现大量鲜红色尿液或尿量明显减少以及发热、腰痛等应及时回医院复查。出院后每月复查B超至分娩；早期妊娠者，若输尿管结石仍存在，置入双J管后3月更换双J管1次。叮嘱患者分娩后即进一步检查、拔除双J管或对结石予以排石、碎石等相应处理。
2.结果
手术时间5～15min，置管顺利。置入术后，肾绞痛、发热、呕吐等症状即刻缓解，术后住院2～3天。置双J管后未出现双J管移位脱出等。术后无出现先兆流产或早产。出院后B超提示双J管在位。均顺利产下健康婴儿，产龄37～40周。38例排出结石，肾积水消失；12例输尿管结石仍存留，予以体外冲击波碎石术碎石、拔除双J管或输尿管镜下碎石取石、拔除双J管等处理，患者恢复良好，肾积水消失。双J管停留时间平均为3.5月。
3.讨论
Gorton等报道孕妇泌尿系结石的发生率为0.04%～0.50%，但妊娠期间真正的结石发生率不甚清楚，因为大部分就诊患者只是伴有症状者。本组孕妇泌尿系结石的发生率为0.20%，与Gorton等报道相似。
有学者提出妊娠期泌尿系统解剖发生改变（如扩张输尿管的激素原理和输尿管通畅性发生改变的原理）以及磷酸钙代谢改变等可能是孕妇泌尿系结石形成的原因。一般认为妊娠期雌激素水平相对较低，而孕激素水平升高；前者会使血钙升高，尿钙排量相对增加；后者则使孕妇输尿管增粗，蠕动减弱，尿流缓慢。上述2种因素导致孕妇易患肾及输尿管结石。陈解萍等认为，妊娠时增大而且右旋的子宫压迫输尿管也是妊娠合并上尿路结石的成因之一，且发病率右侧多于左侧。本组妊娠合并上尿路结石左右侧发生率对比（23.08% vs 69.23%）也支持上述观点。
据统计，妊娠期和尿路结石有关的早产约占早产总数的40%；因疼痛需入院治疗的孕妇中，尿路结症是最常见的非产科病因。因此，正确认识和处理妊娠期输尿管结石对保障孕妇和胎儿安全极为重要。由于病理生理改变，妊娠期输尿管结石的诊断、治疗较为棘手。为了避免对胎儿造成影响，许多常用于诊断泌尿系结石的检查项目，如：腹部X光平片、泌尿系造影、泌尿系CT等，是不适合妊娠期结石患者的。B超因无创、无辐射、价格低廉，是少有可用于妊娠期结石患者的检查项目。妊娠期输尿管结石首选保守治疗，包括多饮水、适当增加活动量、输液利尿、解痉、止痛和抗感染等综合治疗，约70%～80%结石可排出，但出现以下情况的患者应予外科干预治疗，如：顽固性的肾绞痛或因疼痛造成子宫收缩；持续发热、感染难以控制；双侧输尿管结石梗阻或孤立肾合并梗阻影响肾功能。外科干预治疗方法主要包括：膀胱镜或输尿管镜双J管置管术；经皮肾穿刺造瘘术；输尿管镜下碎石取石术等。其中，膀胱镜或输尿管镜下双J管置管术对患者及胎儿影响及干扰最小。双J管可起支架及内引流作用，能即刻解除输尿管梗阻，缓解症状、控制感染，可协助排石或为以后的治疗争取时间、创造条件。新近使用的的超滑双J管其抗老化性强、组织相容性好、可曲性好、管径大、引流量大，管径合适不易移动脱落等特点。双J管两端分别放置于肾盂及膀胱，导管完全内置于患者体内，患者可早期活动，减少感染机会，术后恢复快，对子宫及胎儿影响小，护理工作量明显减少，操作简单、安全，无需麻醉，达到了满意的结果，未出现意外情况。
简单、安全，无需麻醉，达到了满意的结果，未出现意外情况。
4.结论
综上所述，膀胱镜双J置入术治疗妊娠期输尿管结石是安全有效的。
【参考文献】
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[7]输尿管支架管置入术治疗妊娠期输尿管结石的护理体会.
论文作者:徐欢蓉1, 徐健华2
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第35期
论文发表时间:2017/1/4
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