长沙医学院2013级本科临床6班 湖南长沙 410219
摘要：鼻部血管位于浅层软组织和鼻软骨之间，分布广泛，为鼻部各部位提供营养，并具有对空气加温加湿的生理作用。近些年来美容整形手术的日益完善，越来越多的人都想通过手术来弥补鼻部缺陷，但鼻部解剖结构复杂，结构变异较大，并且手术还要保证鼻部功能维持正常，这便给临床手术带来了难题。为了更好地了解鼻部解剖结构，并为鼻部整形手术提供可靠的解剖学依据和相应建议。本文就近年来鼻血供的应用解剖学研究现状和进展进行综述。
关键词：鼻；血供；解剖应用
鼻部位于面部中央部位，是面部最显眼的部位，同时也是面部美容的重要组成部分。但由于鼻部解剖结构复杂，结构变异较大，并且手术还要保证鼻部功能维持正常，因此本文对鼻部各血管进行解剖学研究，探索其各自解剖学特征。
1.历史发展：临床上对鼻部的修复美容进行了大量的研究，也具备了许多方法。早在公元前6～7世纪，即有应用皮瓣行鼻再造和耳垂修复的记载。16世纪，意大利Tagliacozzi[1]在用上臂皮瓣行鼻再造时，强调了移位前行皮瓣延迟术和延迟时限的重要性，首创皮瓣延迟术。1982年Nair[2]提出一个简便的手术标志，即当凿开上颌窦后壁切开骨膜之后，剥离脂肪组织时，首先发现一条横行的静脉，循此在其后方4～5mm处即可找到颌内动脉，这大大加快了手术中寻找颌内动脉来治疗鼻出血的速度。
随着21世纪的到来，显微镜器械的相应进步，显微外科手术也日益完善，术后的吻合效果也日益提高。目前鼻部血供的解剖学观测已有文献报道[3，4]，亦有一些作者将研究测得的数据运用到临床手术上[5，6]。但营养鼻部的血供有诸多的变异。一些作者[7，8，9]实验发现人中部由鼻中隔后动脉、鼻外侧动脉及筛前动脉供血，上唇动脉的鼻中隔支缺失。再者面动脉的走行及分布就存在不定性，从而导致鼻部动脉的变异性较大，这也加大了临床上鼻部外科手术的难度。
针对这一系列问题，在国内有人进行了相应的研究。岳毅刚，李佩英[10]等人针对外鼻的血供进行了系统的观察测量。包括对鼻中隔动脉，鼻外侧动脉都有涉及。而吴晓勇和熊猛[11]，对面动脉及其分支也进行了研究。发现了面动脉的解剖特点及变异的基本特征。关于眶下动脉的走行，分布和末梢微血管及其吻合情况，李云峰[12]等进行了相应的测量的统计，并将其运用于鼻部组织缺损的修复。而对于鼻部软组织的修复，冉维志[13]等人也解剖观察了上唇动脉及其鼻唇沟区域皮肤的血供关系。
在国外，也有不少人在关注鼻部的血供问题。Kozielec和Jozwal将面动脉的分布分为三种类型：终止于角动脉的占58％，终止于上唇动脉者占20％，终止于下唇动脉者占22％。Mitz等[14]把面动脉的分布分为五型：I型，终止于鼻外侧动脉者占78％：II型，终止于角动脉者占4％：III型，终止于上唇动脉者占10％。双重性者占4％，终止于下颌下缘者占8％。Niranjanl报道了另外的两种分布方式，终止于鼻翼基底的占2％，以较长路线走行者占5％。另有极少数的类型在口角水平从面动脉后壁发出一分支，向上行至颧骨体下缘时分为三支：内侧支斜向上内行走到鼻翼旁，再上升到内眦：另两支向外上行到颧颞部，与颞浅动脉和面横动脉的分支吻合。我们称这种分布方式为全面型[1]。
2.存在问题与拟解决方案：虽然存在诸多变异，但目前对鼻部血供研究的大都是较粗略的，对于鼻部血管的详细走向并没有比较系统的解剖学研究及测量[15]，正是由于这一原因，近些年来对如何进一步完善面部损伤手术效果的这一问题一直困扰着临床施术者。
2.1存在的问题：（1）在面部修复手术中，Scuderi[6]在应用眼动脉的终末支鼻外侧动脉（即鼻背动脉）为蒂的软骨粘膜瓣再造上睑，获得了良好的临床效果。但经过大量查阅文献发现，临床上部分个体具有上鼻背动脉缺如的现象，这使得上述术式受到了一定限制。
（2）由于选取设计皮瓣不当，临床上经常在一些皮瓣移植后出现血运障碍、血肿、皮瓣撕脱和感染等并发症，导致手术效果非常不理想。
2.2拟解决方案：（1）经研究发现鼻部的鼻背动脉、鼻外侧动脉、筛前动脉外鼻支及眶下动脉的细小终末支在鼻背形成了一个轴型动脉网，因此，在临床上可以设计以鼻背皮肤为蒂的鼻中隔软骨粘膜瓣，借以修复上睑或下睑的缺损。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆由于此皮瓣蒂较长，在临床运用过程中，可以用来修复上睑或下睑靠近颞侧的缺损和鼻中隔偏曲问题，这给临床手术解决鼻中隔偏曲带来福音。
（2）针对皮瓣移植所产生的一系列并发症的问题，大部分是由于临床施术者手术操作过程不当，尤其是在皮瓣的设计上。因此作者认为在皮瓣选取的过程中应该注意以下问题：①皮瓣的血供依赖蒂部，所以皮瓣的蒂部适当留得宽些，特别是在早期，皮瓣的成活与蒂部血供关系密切，适当留宽蒂部，可以借此增加蒂部的小动静脉穿支，相应增加皮瓣的血流量及静脉回流。作者以为，蒂宽取1.5～3cm为宜；②保留完整的真皮下血管网，这就要求保留一定厚度的皮下脂肪组织，目前对保留的皮下脂肪厚度多认为2～4 mm为宜；③切取皮瓣时，注意勿损伤面神经的颊支；④预防感染，因其早期处于低氧低血流状态，抗菌能力大大低于传统皮瓣。同时在临床手术中也要遵循以下原则：①如果局部用皮片移植能解决时，就不用皮瓣移植修复。②如果能局部用皮瓣修复，则不用远处皮瓣修复。③能用带蒂皮瓣者，则不用吻合血管的游离皮瓣修复。④能用单一皮瓣时，就不用组合皮瓣移植。
由于鼻部血供丰富，目前在修复面部损伤手术中偏向于鼻部切取皮瓣进行移植，皮瓣的选取也由传统的携带大量肌肉的厚皮瓣向携带少量肌肉的薄皮瓣甚至超薄皮瓣发展。但其血运的理论基础仍有待对外鼻血管的精细解剖以及微血管的构筑做进一步研究。随着当前美容整形技术，三维图像分析技术、显微解剖技术、基因工程技术、生物力学测试和分析技术等的发展，相信在不久的将来实验室能制造出更优质的皮瓣可供应用于临床移植，这将是整形乃至整个医学史上的巨大飞跃。
参考文献：
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[15]孔晓.外鼻的整形外科应用解剖学研究[D].郑州大学，2010.
作者简介：余平（1994—），男，汉族，浙江省杭州市人，2013级本科临床专业在校学生。
通讯作者：李兵（1986—），男，汉族，湖南省浏阳市人，助教，从事人体解剖学教学研究。
论文作者:余平1,董迪烽1,彭泽鸿1,李兵（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2014年17期供稿
论文发表时间:2016/4/6
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