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【关键词】精神心理因素；心血管疾病；焦虑；抑郁
【中图分类号】R749.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）04-0112-02
在世界多极化、经济全球化的今天，随着人们生活水平的不断提高，社会压力的增大，熬夜、久坐及吸烟饮酒等不良生活方式，从而使心血管疾病（Cardiovascular disease，CVD）呈逐年上升的趋势，并已成为危害人类健康的头号杀手。目前，纵观CVD的“上游”保健与预防措施，注重了“管住嘴、迈开腿”的吃动两平衡，以及控烟的健康生活模式[1]。然而，我们心血管医生却往往忽视了患者抑郁、焦虑等精神心理因素带来的危害，增加了CVD的再次住院率等，在CVD中占平均致病因素的30%～40%，以老年人为甚，目前已被临床称之为“双心”医学[2]。现本人结合大量最新临床研究及心血管指南和期刊，就“双心”医学给予综述。
1.精神心理因素的基本概念
精神因素指当人体大脑机能活动发生紊乱时，导致认知、情感、行为和意志等精神活动不同程度障碍的总称[3]。致病因素有：先天遗传（大脑伏隔核D2神经元的SIc6a15基因）[4]、个性特征、社会环境等，常表现为幻觉、情感障碍、行为怪异等。
心理因素指一个人由于生理、心理和社会原因导致的异常行为的总称。致病因素主要有心理被受伤刺激，常表现为焦虑、恐惧、抑郁、狂躁等。
2.精神心理因素与高血压
2.1 精神心理因素引起高血压的机制
长期脑力负荷，持续紧张、焦虑、烦躁的精神刺激等因素，能够引起或加重高血压疾病。基本机制为交感神经-肾上腺髓质系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，血管加压素分泌增加，同时血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性增加等，导致血管收缩，外周阻力增大，从而引起高血压的发生与发展。
2.2 高血压与精神心理因素的关系
高血压作为一种慢性进行性疾病，不仅能够损害心脏等靶器官，而且还能带来精神心理上的创伤，导致患者出现焦虑、抑郁甚至痴呆等心理障碍，以及部分患者降压药物疗效不佳或无效[5]。然而，据临床研究统计，顽固性高血压患者焦虑、抑郁的比例高达50%～80%[6]。因此，精神心理因素与高血压二者互为因果，在接受降压治疗的过程中，积极的心理干预有一定的临床价值。
3.精神心理因素与冠心病
3.1 精神心理因素引起冠心病的机制
抑郁、焦虑等是诱发或加重冠心病的危险因素。（1）长期持续的精神刺激，在交感神经被激活的同时，下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋性随之增加。（2）炎性反应与氧化应激：由于应激反应而导致胆固醇及血粘稠度的增高，血管内皮细胞损伤促进血小板活化与聚集，以及C-反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）等炎性细胞的分泌，从而使冠状动脉发生粥样硬化甚至管腔狭窄，导致心绞痛甚至心肌梗死的发生等。
3.2 冠心病与精神心理因素的关系
近年来，随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的大量开展，PCI术后患者出现精神心理因素的现象趋于上升。因PCI为有创手术，结合在冠脉血管内永久性的金属异物载入，容易导致患者恐慌、烦躁、焦虑、抑郁等。大量临床数据统计，PCI术后患者出现抑郁的比例为63.2%，焦虑的比例为66.9%，同时增加术后的心衰、猝死等主要不良心血管事件的发生[7-8]。
4.精神心理因素与心律失常
4.1 精神心理因素引起心律失常的机制
长期的心理性和情绪性应激，能够：（1）引起交感-肾上腺髓质的兴奋，导致心肌纤维断裂，心肌细胞功能受损，部分发生凋亡、坏死等。（2）由于交感神经的兴奋，大量儿茶酚胺分泌，缩短房室结不应期，触发折返等。（3）在冠状动脉病变的基础上，能够引起心肌电生理活动紊乱，心脏复极化稳定性和室颤阈值均降低，从而诱发心律失常。
临床常见有房、室性期前收缩（部分呈短阵发作），以及房颤（Af）,个别患者严重时会诱发室颤（VF）,甚至心源性猝死（SCD）。因此，CVD已成为第一位的精神心理应激性疾病。
4.2 心律失常与精神心理因素的关系
通过大量CVD患者心理筛查发现，期前收缩经抗心理治疗后能够得到明显的改善，从而发现焦虑、抑郁能够引起心律失常。临床研究提示，Af患者合并抑郁者占33%，合并焦虑者占38%，约11.5%的永久性房颤患者合并有严重焦虑等。再次，大部分患者行起搏器置入术后由于缺乏对起搏器的充分认识，担心导线脱落，电量耗尽，被外界环境的干扰等，从而合并抑郁者占43%，合并焦虑者占56%[9]。部分Af或室上速（PSVT）患者行导管射频消融术（RFCA）前后，均存在不同程度的恐慌、焦虑、失眠等现象，经心理干预后能够得到明显改善。
5.精神心理因素与心力衰竭
据最新临床研究提示，慢性心力衰竭（CHF）患者合并焦虑、抑郁的比例达40.1%，且与纽约心功能分级（NYHA）呈正相关，是同龄非心脏病人群的4～5倍[10]。于2016年的一篇Meta分析提示[11]，合并存在焦虑、抑郁的CHF患者，再次住院率是单纯CHF的2倍，病死率是4倍，且生活质量明显下降。
5.1 心力衰竭引起精神心理因素的机制
5.1.1神经体液机制 由于心排血量下降，组织器官持续低灌注状态，机体长期处于“慢性应激”而导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能亢进，使大量皮质醇等激素释放，干扰大脑正常调控等。
5.1.2自主神经调节机制 心力衰竭患者常伴有交感神经兴奋，引起大量的儿茶酚胺分泌，从而导致自主神经功能紊乱，使去甲肾上腺素、5-羟色胺等神经递质分泌紊乱，从而引起焦虑等心理疾病。
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5.1.3免疫相关机制 研究发现CHF患者，体内IL-1、IL-6以及分泌型ST2、N-氨基末端脑钠肽（NT-proBNP）的水平明显高于正常同龄人[12]。长期的异常激素高分泌，激活交感神经，从而引起焦虑、抑郁等。
5.1.4社会心理相关机制 经调查发现，CHF患者产生焦虑、抑郁的心理障碍与受教育程度和意志成反比关系，此外同龄CHF患者女性是男性的2倍。同时CHF患者活动耐受力下降，部分生活不能自理，缺乏周围环境的关怀，还有部分CHF患者对临床治疗失去信心等因素，导致了精神心理因素的形成。
6.双心医学患者的临床识别
“双心”患者多合并有躯体疾病，具有波动性和反复性，躯体症状越典型，抑郁焦虑现象越明显。那么，能够准确排除CVD患者的精神心理因素问题，对CVD的干预有一定的临床意义。若患者存在有：（1）被检查者血压时有偏高、心律失常（房、室早或短阵发作，部分患者合并有阵发性房颤）等，经调整心态、镇静催眠等措施后均恢复正常者；（2）反复出现胸闷、胸痛、气短、心前区不适症状，经普通心电图或活动平板试验检查未见明显异常者；（3）对有器质性心脏病史患者持续接受药物干预效果不佳，经积极配合心理疏导治疗后病情明显改善者等。
7.双心患者的临床干预策略
7.1 双心患者的非药物干预
目前，心理治疗作为双心患者的重要辅助治疗，其方案应根据患者的具体情况而定。现经临床循征医学统计推荐，心理干预的措施有：认识行为治疗、人际心理治疗、行为心理治疗、婚姻家庭治疗等。在确定具体病情之前，应于患者建立良好的沟通及和谐的医患关系，以免做出错误的判断与治疗。
近年来，经临床研究发现，双心患者在接受心理干预的同时，“大自然疗法”对高血压、冠心病患者具有一定的临床效果。Isaksen等[13]发现CHF患者给予“规律间歇性有氧训练”和“推拿按摩”后，纽约心功能分级及生活质量均有明显改善等。
7.2 双心患者的药物干预
7.2.1西药治疗 最新研究发现，5-羟色胺、去甲肾上腺素双重摄取抑制剂阿姆西汀、氟哌噻吨美利曲辛等，以及苯二氮卓类安定片，在抗焦虑、抑郁的同时，能够减少主要心血管不良事件和再住院率等[14]。此外抗炎及免疫调节剂将成为下一代抗抑郁、焦虑药物研发的新方向。
7.2.2 中药治疗 精神心理疾病则与“郁证”、“脏燥”相关，而CVD属于“胸痹”、“心痛”、“心悸”等范畴，那么双心疾病的发生则与心、肝、气、血关系最为密切。因此，临床CVD伴有焦虑、抑郁与心神失养、肝郁气滞而导致，临床根据以“调畅气血、疏肝养心”为基本辩证论[15]。如“双心汤”，即柴胡、川穹、香附、枳壳、郁金、合欢皮、甘松、丹参、降香、赤芍、白芍、甘草，以疏肝理气等。
综上所述，“双心医学”是心脏病学和心理学科的整合，遵循社会-心理-生物医学模式，强调躯体疾病和精神心理疾病的综合治疗，最终目的是改善CVD患者的预后，实现患者躯体和心理的康复。那么，善医者先医其心，而后医其身，再医其病。我们心内科医生在诊治心脏病人的同时，应认真仔细筛查患者精神心理因素，并作为CVD整体防治体系的一部分，为病人提供必要的行为指南和药物干预措施，以改善预后等。
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论文作者:杨昕,白海渊（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2018年4期
论文发表时间:2018/3/15
标签：患者论文; 焦虑论文; 精神论文; 抑郁论文; 心理因素论文; 高血压论文; 心律失常论文; 《心理医生》2018年4期论文;