山东省泰安市中医医院脑病科 山东泰安 271000
【摘 要】目的：观察前列地尔注射液联合加味当归四逆汤治疗中风后丘脑痛的临床疗效及安全性。方法：选用我院近几年来所收治的100例中风后丘脑痛患者作为对象，将其随机分为研究组与对照组，每组50例，研究组患者前列地尔注射液联合加味当归四逆汤治疗，对照组患者单独服用加巴喷丁治疗，比较两组治疗效果。结果：研究组患者治疗效果明显优于对照组（P<0.01），且治疗后中医证候评改善明显高于对照组（P<0.05）。两组治疗过程中均未出现肝肾功能异常等不良反应。结论：前列地尔注射液联合加味当归四逆汤治疗中风后丘脑痛疗效显著，有助于患者生活质量的改善，值得推广应用。
【中图分类号】R255.2 【文献标识码】A 【文章编号】1764-8999（2015）7-0421-02
【Abstact】Objective：Observation the clinical curative effect and safety of Alprostadil Injection alienced Jiaweidangguisinitang in the treatment of post stroke thalamic pain.Method：The selection of our hospital in recent years treated 100 cases of post stroke patients as the object of thalamic pain, be randomly divided into study group and control group, 50 cases in each group. Patients in study group treated with Alprostadil Injection alienced Jiaweidangguisinitang, Patients in the control group taking gabapentin therapy alone. Treatment effects were compared between the two groups. Results：The effect of treatment group was superior to the control group of patients with research（P<0.01）,and after treatment and TCM Syndrome Evaluation improvement was significantly higher than the control group(p<0.05). The two groups were not found in the liver and kidney damage and other adverse reactions.Conclusion：The efficacy is significantly in the treatment of post stroke thalamic pain with Alprostadil Injection alienced Jiaweidangguisinitang, ang contributed to improving the life quality of patients.
脑中风后丘脑痛(post-stroke thalamic pain，PSTP)是中枢神经病理性疼痛的一种。脑中风后中枢性疼痛的发生率约为25%，其中50% 为丘脑卒中［1］。常继发于丘脑纹状体动脉和丘脑膝状动脉供血区的缺血性中风，特点为偏瘫侧肢体自发性疼痛、感觉减退或感觉过敏，伴麻木、紧缩等感觉障碍，可因光照、风吹、特殊气味、高尖声音、情绪波动等加剧，是中风后难治性后遗症之一。随着脑中风发病人数的增多，丘脑痛的发病率也呈上升趋势;而且 PSTP 的发病机制复杂，也缺乏安全有效的治疗方案。目前西医治疗集中在镇痛、抗抑郁、抗癫痫、类罂粟碱等［2］，但这些药物因耐药性和成瘾性等问题限制临床广泛使用。因此，本研究应用前列地尔注射液联合加味当归四逆汤治疗脑中风后丘脑痛，并进行了随机、双盲平行对照及安全性评价，旨在为脑中风后丘脑痛患者的中西医结合治疗提供新的方法和思路，改善患者的生活质量。
1 资料与方法
1.1 病例来源 选择 2012 年1月至2014年6月泰安市中医医院医院神经内科门诊和住院确诊为脑中风后丘脑痛的患者，疼痛病程1～12个月。
1.2 诊断和纳入标准
1.2.1 疾病诊断标准 采用国际疼痛学会( IASP) 制定的有关标准［3］:①经 CT 或 MＲI 检查证实有丘脑部位的脑血管病变;②病灶对侧肢体自发性疼痛，可伴有各种异常感觉、触物感痛;③疼痛发生在急性脑血管事件 12 个月内;④患侧肢体经肌电图及神经传导检查无肌肉、神经受损表现。
1.2.2 证候诊断标准 该病的病机特征多属气虚血瘀，因此参照卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》及《中医病证诊断疗效标准》［4］中“关于中风病气虚血瘀证诊断标准”拟订。主症:半身不遂，口舌歪斜，感觉减退或消失，手足拘挛、疼痛; 次症: 手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。确诊:主症+次症中任意3项+舌脉，符合中风病气虚血瘀型。
1.2.3 纳入和排除标准 入组需符合以上中西医诊断、辨证标准，年龄 45 ～ 78 岁，病程1～12个月;未应用或停用其他中药至少1周，且不伴有其他引起疼痛的疾患;视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)≥3 分，疼痛分级指数 ( PＲI ) ≥ 10 分，现有疼痛强度(PPI)≥2 分［5］; 汉 密 尔 顿 抑 郁 量 表 ( Hamiltondepression scale，HAMD)≤14分［6］;自愿作为受试对象，签署知情同意书。排除:①合并肩手综合征的患者;②合并癌症;③有酒精中毒史，或合并有心、肝、肾和造血系统等严重疾病和精神障碍，不能按研究方法完成观察记录者;④对试验药物中任何成分过敏者;⑤3个月内参加过其他临床研究者。同时剔除:①病例选择不符合纳入标准，而被误纳入者;②在随机化之后未曾使用试验药物或合用本方案禁用药物者。
1.3 分组及治疗方法 使用 Excel 软件产生随机数字表，将100例受试者按随机编码进行分配分为治疗组和对照组，每组50例。随机用药编号密封后由专人保存，所有患者至专人处拿药，医生和患者均不知情。治疗组予前列地尔注射液(曼新妥，哈药集团生物工程有限公司生产，15ug/次，每日1次,入壶静滴)，同时联合当归四逆汤颗粒剂(当归 30 g、桂枝15g、白芍40g、细辛3g、通草15g、大枣10g、炙甘草 10 g、全虫10g、僵蚕20g、白附子10g、鸡血藤30g、路路通30g。北京康仁堂药业公司生产提供，分2 次温开水冲服);对照组予加巴喷丁胶囊（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.3，tid，口服，并口服安慰剂(由我院制剂室提供，5%的当归四逆汤加 95%的麦芽糊精制成颗粒剂，15 g/次，每日 3 次)。两组总疗程均为8 周，在治疗期间合并用药如实填写，伴有高血压、糖尿病的患者给予降糖、降血压等基础治疗。试验结束，数据统计后由专人揭开盲底。
1.4 疼痛程度评定及中医证候评定
1.4.1 疼痛程度评定 于治疗前和治疗后第 4、8 周采用随访简化 McGill 量表评定脑卒中后丘脑性疼痛的程度［7］，对疼痛进行量化评定。量表由 3 部分组成:①疼痛分级指数(PＲI );②视觉模拟评分(VAS );③现有疼痛强度(PPI)。
1.4.2 中医证候评定 参照《中药新药临床研究指导原则》，分别从肢体疼痛、感觉减退、手足拘挛、手足肿胀、气短乏力、舌质黯淡进行评定。
1.5 疾病疗效判定标准
1.5.1 疼痛综合疗效评价 根据 McGill 疼痛量表进行评定。①VAS 评分:从 0-10 分疼痛程度逐渐增强，临床疗效判定根据 VAS 下降程度评定。VAS 0-5 分的下降 80% 为显效，6-8 分的下降 20% ～ 90% 为有效，8分以上下降 ＜ 20% 为无效;VAS 上升为恶化。②PＲI:下降率 ＞80%为显效，20% ～80% 为有效，＜20% 为无效。③PPI:下降率 ＞80% 为显效，20% ～80% 为有效，＜ 20% 为无效。
1.5.2 中医证候临床疗效 参照《中医病证诊断疗效标准》。①显效:中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥66.7%，临床症状消失或明显好转;②有效:中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥33．3%，临床症状减轻;③无效:中医临床症状、体征均无明显改善，临床症状无改善;④恶化:临床症状恶化。总有效率为显效率与有效率之和。
1.6 安全性评价 治疗前后检测血、尿、粪常规，肝功能(ALT)、肾功能(肌酐、尿素氮)及心电图等，并根据副反应量表(TESS)［8］观察记录不良反应情况。
1.7 统计学方法 所有资料均采用SPSS20．0 软件包进行统计学分析。计量资料以 x ± s 表示，组间比较采用 t 检验;治疗前后比较采用重复测量资料的方差分析，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Mann-WhitneyU非参数检验。以P＜0、05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者基线资料比较 治疗组50例中，有2例因未全程服药被剔除，最终纳入48例，其中男性25 例;女性23例;平均年龄(64.19±6.80)岁;VAS 评分(5. 12±1.68)，PＲI 评分 (16. 35±2.26)，PPI 评分(3. 12±1.53)。对照组50例中，1例失访、2例因服用其他中药被剔除，最终纳入47例，其中男性26例，女性21例; 平均年龄(62.53±8.90) 岁;VAS评分(4.77±0.98);PＲI评分(16.95± 2.47);PPI 评分(2.56±1. 62)。两组纳入病例在性别、年龄、疼痛程度、中医证候评分等一般资料差异无统计学意义(P ＞ 0.05)，具有可比性。
2.2 临床总有效率比较 治疗组显效29例，有效14例，无效5例，临床总有效率为89.6% ;对照组显效10例，有效16例，无效21例，临床总有效率为 55．3% 。可见治疗组临床总有效率明显高于对照组，其差异有统计学意义(P ＜0.01)。
2.3 疼痛综合评定比较 两组患者治疗后的 PPI、VAS 和 PPI 均较治疗前有明显下降(P＜0.05)，且治疗组疼痛评分降低程度均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。
2.4 中医证候疗效比较 在肢体疼痛、感觉减退、手足拘挛、手足肿胀、气短乏力、舌质黯淡等主要症状方面，治疗组均较对照组明显好转，其总有效率的差异有统计学意义(P ＜0.05)，表明联合用药对中医证候有明显的改善作用。见表2。
2.5 不良反应情况 治疗组和对照组治疗过程中除个别患者有胃肠道不适外未发现明显的不良反应。
3 讨论
脑中风后丘脑痛系中枢神经病理性疼痛的一种，以病灶对侧肢体自发性、持续性、顽固性疼痛为特点，疼痛部位与躯体感觉异常可一致也可不一致，临床表现多具有异质性，可为烧灼痛、肌肉痉挛痛等，常伴患肢无力、麻木等。其发病机制大多数学者认为，如果丘脑的传入系统出现障碍，丘脑就会从大脑皮层的抑制中被解除，伤害性感觉神经系统的活动出现活性化，因此诱发出痛觉过敏及自发痛。也有人认为，即使没有丘脑本身的障碍，特殊感觉核和非特殊感觉核间的丘脑内反应回路过度兴奋产生亢进，即髓板内核兴奋也可引起丘脑痛［9］。由于丘脑痛的病机迄今尚无明确定论，疼痛一旦发生，易产生中枢敏化现象，导致迁延难愈。
本病属中医“中风”“痹证”范畴。中风患者发病前多有肝肾不足，瘀血阻络的病理基础，加之病变日久，气虚阳微，津血耗伤，经络失养。“不荣则痛”是丘脑痛主要病机。在临床中我们观察到，一些顽固性丘脑痛患者，疼时可见寒热刺痛，冷汗淋漓，甚则莫名言状，尺脉沉细欲绝，正如《伤寒论?辨厥阴病脉证并治》：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”。《金镜内台方议》：“阴血内虚，则不能荣于脉；阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒、脉细欲绝也。故用当归为君，以补血；以芍药为臣，辅之而养营气；以桂枝、细辛之苦，以散寒温气为佐；以大枣、甘草之甘为使，而益其中，补其不足；以通草之淡，而通行其脉道与厥也。”加之全虫、僵蚕、白附子、鸡血藤、路路通搜风通络，养血通经。而前列地尔注射液是强效末梢血管扩张药。具有改善微循环，营养神经，加速受损神经修复等作用[10]。特别是对心脑血管疾病，已进入许多临床专著及疾病诊治指南。近年来，临床发现前列地尔注射液与中药联合应用有着更好的治疗效果［11］。本研究结果表明，前列地尔注射液与加味当归四逆汤结合常规疗法可以使丘脑痛患者的疼痛明显减轻，疼痛、麻木、手足拘挛等中医证候明显改善，总体疗效明显优于对照组，且安全无副作用。但具体的作用机制尚待进一步研究。
参考文献
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作者简介：
徐西元，副主任医师，泰安市中医医院脑病科副主任.
论文作者:徐西元
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/16
标签：丘脑论文; 疼痛论文; 患者论文; 加味论文; 当归论文; 注射液论文; 对照组论文; 《中医学报》2015年7月第30卷供稿论文;