薛秀花（内蒙古巴彦淖尔市中医院 心电图室 015000）
【摘要】临床上某些治疗药物，特别是洋地黄和一些抗心率失常的药物在治疗对应疾病的同时会对机体心肌的复极和除极产生影响，通常在心电图中可以得到明显的表现。现阶段在治疗心率失常的药物中也会产生心律失常心肌病，特别是老龄患者在使用小剂量的此类药物时会产生中毒的现象。因此，本位对1 例老龄患者使用洋地黄药物后进行24h 心电监测，分析该药对心电图产生的影响，提出临床的治疗措施，希望能为临床的诊断和用药提供有用的参考。
【关键词】洋地黄中毒；心电图；临床探索【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）15-0040-01
洋地黄至今仍是治疗急慢性心力衰竭的常用药物，但其安全范围窄，高龄患者使用小剂量仍可出现中毒表现。因为老年人往往同时患有多种疾病，由于其各脏器功能均有不同程度的衰退，容易造成药物在体内蓄积中毒，且洋地黄的治疗量与中毒量十分接近，而老年人对药物的耐量又差，极易发生中毒。现将我院1 例老年人服用洋地黄过量后引起的心电图演变及临床治疗体会报道如下：1.病例详细情况老年女性，81 岁，因“间断性胸闷气短、心悸20 余年，伴下肢浮肿3 年余，加重1 月”入院。患者于20 余年前在我院诊断为：1 风心病2 二尖瓣并关闭不全3 心律失常—房颤”，此后一直间断服用相关药物（具体用药及剂量不祥），症状常反复发作，一月前上述症状加重，并出现端坐呼吸，口唇重度紫绀，全身重度水肿。为求进一步系统治疗，遂来我院就诊，现一般情况较差，精神不振，失眠、眩晕、纳差、恶心、偶有呕吐，为胃内容物，小便正常，大便干燥。
查体：血压105/6mmHg，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，两肺底可闻及细小湿罗音，心界向两侧扩大,心率35 次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，雨二尖瓣及三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，腹软，肝大肋下约3 指，触痛（+），脾肋下未及，双下肢指凹陷性浮肿（+），余（-）。心脏彩超示：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，右心、左房扩大，心室缩小。左房血栓形成，肺动脉主干内径增宽，主动脉硬化，心包积液，肺动脉高压，心功能不全，心动过缓，心律不齐，主动脉瓣、肺动脉瓣返流，三尖瓣返流（重度），肝淤血，腹腔积液。
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入院后第一份心电图示：1 异位心律—心房颤动合并完全性房室传导阻滞（心室率35 次/分） 2 频发室早呈二联律 3 倾斜型ST段下移（提示洋地黄作用） 4 考虑洋地黄中毒。
但追问病史时，因病人年事已高，思维不清晰，不能确定是否服用地高辛。调阅病人既往病历并结合现在的化验（血钾3.27mmol/L及肾功能检查正常）及心电图资料，临床按洋地黄中毒处理，停用地高辛及利尿剂，每日静滴氯化钾30ml，口服心宝丸300mg，一日3 次，并予以强心、利尿、扩血管，4 天后查心电图示（见图二）：1异位心律—心房颤动 2 倾斜型ST 段下移（较上图好转） 3 Q-T间期延长（低钾不除外），第二份心电图室早及完全性房室传导阻滞消失，且病人的全身状况也有好转，说明按洋地黄中毒治疗有效。
2.讨论在临床心血管内科中，洋地黄产生效应的心电图是比较常见的，但是洋地黄发生中毒的心电图是比较少见的，多半是表现为多种不同类型的心率失常，主要是以慢型心率失常为主。
洋地黄有增强心肌收缩力的作用。合适的药量可以抑制心房肌的兴奋性，若是属于中毒量则反而增加心房肌的兴奋性，从而会诱发室性和房性发生收缩或阵发性心跳等心率失常状况。洋地黄也可以直接作用机体的心脏系统，延长房室系统的兴奋传导，从而缓解心率跳动。中毒量或过量会引发房室传导阻滞，在心电图的表现上主要是P-R 间期延长，病情严重的则在Ⅱ度和Ⅲ度出现房室传导阻滞。此外，洋地黄还可以刺激神经，减慢窦性节律。
通过心电图的表现可以看出洋地黄所发挥的作用。首先是ST 段和T 波的变化，洋地黄对心肌的复极和除极过程有不同的延缓。服用洋地黄后，ST 段会下垂，T 波直线下降，下降到一定的点后突然上升，形成形状不规则的波形，如QRS 波向下，ST 段上升，T 波双相。其次是Q-T 段的变化。此段因心肌收缩力增强而导致Q-T段间期缩短。最后是增加U 波的高度。在这个过程中，因心率突然加快，很多人会认为是低血钾合并症，其实不然。此时在心电图上表现出明显的ST-T 段变化，只能说明患者有使用洋地黄，但不能直接肯定患者中毒。
与临床大夫及本科人员讨论后，认为临床上洋地黄类药物较为常用，且用量较大，在服用洋地黄期间，出现任何类型的心律失常均应按洋地黄中毒处理，如果发生室性早搏，应特别注意鉴别室性早搏是否来自原有器质性病变所致的心肌损害，然后再进行处理。
此外，口服地高辛的吸收率为50%-70%，个体差异较大，且与地高辛的赋形剂，崩解度，甚至生产批号均有关。毒性反应与病人身体状况、心功能、电解质、风湿活动、血浆蛋白结合率、肾功能等亦有关。还应注意心电图上常有ST-T 呈鱼钩样改变，称为洋地黄影响，这是由于洋地黄时相所引起的，而不是洋地黄中毒的表现。通过这份病例，我们应该注意，以后老年人服用洋地黄类药物时，应加强患者的依存性，定期检查地高辛浓度。
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论文作者:薛秀花
论文发表刊物:《医师在线》2015年8月第15期供稿
论文发表时间:2015/10/13
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