孙丹杰
（肇东市第一医院 黑龙江肇东 151100）
【摘要】目的：探讨急性心肌梗死的临床治疗方法。方法：选取2014年3月～2015年3月收治的急性心肌梗死患者34例临床治疗方法资料进行分析。结果：34例患者经治疗再通20例，再通率58.8%，平均住院30天，死亡3例，早期活动后，增强了战胜疾病的信心，无发生再梗死患者。结论：发病早期(一般在发病6 h内)使用溶栓药，可使闭塞的冠状动脉再通挽救濒临坏死的心肌，因而缩小梗死范围。
【关键词】急性心肌梗死；溶栓药物；治疗
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）01-0038-02
急性心肌梗死(AMI)是指冠状动脉血流急剧减少或中断，导致部分心肌缺血性坏死而引起的临床征候群。主要表现为心前区疼痛，常是压榨性，持续数分钟至数十分钟，口含硝酸甘油或休息后不能缓解；具有特征性的心电图衍变；特定的血清酶升高及变化曲线[1]。选取2014年3月～2015年3月收治的急性心肌梗死患者34例临床治疗方法分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的急性心肌梗死患者34例，其中男24例，女10例，年龄42～66岁，平均55±2.5岁。AMI的定位：前壁12例，前间壁8例，广泛前壁6例，下壁+右室8例。
1.2 方法
1.2.1链激酶(SK) 由β链球菌提取的一种异性蛋白质。它与血栓和血循环中的纤溶酶原结合成复合体后，再将纤溶酶原变为纤溶酶，以溶解纤维蛋白血块。缺点是有弱抗原性，可引起过敏反应。静脉溶栓剂量为750000～1500000U，在1h内输入，血管再通率达36%～55%。冠状动脉内溶栓时，首先给20000u冲击量，继以2000～4000U/min的速度输入冠状动脉内，血管再通后半量继续输入1h，总剂量为250000～500000U，血管再通率为70%～80%。
1.2.2尿激酶(UK) 是肾脏产生的一种活性蛋白酶，直接作用于纤溶酶原变为纤溶酶，起到溶栓作用。UK不具有抗原性，不产生过敏反应。国内生产UK价格便宜，是目前国内首选的溶栓剂[2]。静脉内溶栓剂量为600000～1500000U，30～60min内输入。冠状动脉内溶栓的给药方法为先给予40000U冲击剂量，继以6000～12000U/min速度输入，血管再通后剂量减半再继续输入1h。UK的血管再通率与SK相似。
1.2.3组织型纤溶酶原激活剂(tPA) 为一种纤维蛋白溶解酶的活化物。与新鲜血栓内的纤维蛋白结合成复合体，使血栓局部的纤溶酶原转化为纤溶酶，从而使血栓溶解。半衰期仅有数分钟。它对新鲜血栓有选择性作用，对全身凝血和纤溶系统影响很小。无抗原性和致热原性，是一种效果较好的溶栓药，但价格较昂贵。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆静脉内使用在体重≥65kg的患者首先给予10 mg冲击量，继之50mg/h的速度输注1h，再以20mg/h的速度再输注2h，3h内总剂量为100mg。血管再通率为66%～80%。冠状动脉内给药与静脉给药的效果相似。
2.结果
34例患者经治疗再通20例，再通率58.8%，平均住院30天，死亡3例，早期活动后，增强了战胜疾病的信心，无发生再梗死患者。
3.讨论
50%～80%的患者近期内(数日至数周)可出现胸痛、胸闷等前驱症状。也有部分患者完全无前驱症状。患者突感胸骨后或心前区压榨性疼痛，伴窒息感或压迫感。持续时间可达数分钟至数十分钟，口含硝酸甘油不能缓解，并有烦躁不安、出冷汗等。15%～20%AMI患者发病时无明显胸痛，称无痛性AMI。多见于老年人(痛觉中枢敏感性低)，或有糖尿病者(糖尿病累及感觉神经)[3]。因此疼痛的程度不代表梗死的严重度。部分AMI患者症状不典型，而以其他症状为首发，最常表现为不明原因的急性左心衰、昏厥、血压明显下降或休克、心律失常、急性胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹痛等易被误诊为其他疾病。发病24～48h可出现体温升高，多在38℃以下，可持续1～3d。
AMI后早期因急性缺血，心肌处于电不稳(electric instability)状态，可出现致命性心律失常，所以应尽早开始心电图和血压的监测，并同时注意观察神志、呼吸、出汗、外周循环和出入量等情况。一般持续心电监护3～5d，根据病情需要还可进行床旁血流动力学监测。
通常在发病早期用鼻导管持续或间歇给氧2～3d，氧流量3～5L/min，有利于提高氧分压，改善心肌缺氧状态，减轻气短、疼痛或焦虑状态。并发急性左心衰或休克者，或肺部疾患者，根据动脉血氧分压处理。
AMI剧烈疼痛使交感神经过度兴奋，引起循环高动力状态，增加心肌耗氧，扩大梗死面积，诱发心律失常。因此必须立即给予有力的镇静止痛措施。吗啡镇痛作用最强，常用量静脉注射3～5mg，肌肉注射5～8mg，必要时15～30min后重复1次。吗啡的副作用为恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制[4]。慢性阻塞性肺疾病、老年患者慎用。哌替啶(杜冷丁)镇痛作用较吗啡稍弱，呼吸抑制较小，但对血压的影响甚于吗啡。静脉注射剂量12.5～25mg，肌肉注射25～50mg。烦躁者可给予地西泮(安定)2.5mg，每日3次口服以镇静。疼痛较轻者可口服可待因或肌注罂粟碱。
维持血容量和保持水电解质平衡，AMI患者早期因出汗、呕吐、不能进食等，加上缺氧使组织分解加强，常有血容量不足，电解质平衡失调，可加重病情，引起心律失常和血压下降。应注意有关病史、尿量、尿比重、血色素检查，如尿量少，色深，比重在1.020以上，血色素15g以上，提示血液浓缩脱水[5] 。纠正的原则是缺什么补什么，每日补液量应为前一日尿量加1000～1500ml，根据缺血程度而定。进食少有尿的还要适当补钾。如不进食，每日可补钾1.5～3.0g。
饮食宜清淡易消化，早期宜进流质或半流质饮食，几日以后改为软饭，以少食多餐为宜。同时要保持大便通畅，以免大便用力过度诱发心律失常，导致心脏破裂，可用通便灵1～2片，睡前服，便秘时可用开塞露或50%甘油灌肠 。
AMI的发生，90%以上是由于冠状动脉粥样硬化病变处或其附近有新鲜血栓形成，导致相应心肌血供突然中断。发病早期(一般在发病6h内)使用溶栓药，可使闭塞的冠状动脉再通挽救濒临坏死的心肌，因而缩小梗死范围。
【参考文献】
[1]胡大一，马长生.心脏病学实践2002-规范化治疗.北京：人民卫生出版社，2002，120-353.
[2]高润林．急性心肌梗死的再灌注治疗现状．临床内科杂志，2001，18：11-14.
[3]叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2003，283；293；296.
[4]沈卫峰．实用临床心血管疾病介入治疗学．上海：上海科技出版社，2004，5.
[5]高润霖．药物涂层支架-介入心脏病学的突破性进展．中华心血管病杂志，2003，（3）161-162.
论文作者:孙丹杰
论文发表刊物:《心理医生》2016年1期
论文发表时间:2016/7/25
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