（开平市中心医院质控科 广东 开平 529300）
【摘要】目的:通过实施临床路径管理，规范诊疗行为，提高医疗质量，降低医疗费用。方法:以电子病历为基础，建立临床路径管理平台，于医嘱系统中设定临床路径病例的治疗及检查范围，通过对变异的实时管理，不断改进医嘱内容，每季度对实施病种的效果进行评价，从而达到临床路径持续改进。结果:对同一病种在实施路径管理进行环向比较，医疗费用得到较好的控制，药费比例明显下降，医嘱出院率显著提高。结论:医院通过临床路径管理，可以规范医务人员的诊疗行为，提高医疗质量，降低医疗费用。
【关键词】临床路径；持续改进；医疗质量；医疗费用
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）01-0368-03
临床路径起源于美国，并经过30多年的临床实践，证明是医院为服务对象降低医疗费用和有效保证医疗质量的一种完善的医疗管理制度[1]。我院于2013年1月开始进行临床路径管理工作，结合我院实际情况，在临床实践中不断总结经验，完善管理，并自行开发了临床路径信息化管理平台，通过管理平台对实施病人进行实时监控，规范医务人员的诊疗行为，取得较好效果。现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年以来实施临床路径的5249例患者作为研究对象，其中男2861例，女2388例，年龄1～89岁。
1.2 方法
1.2.1从临床路径实施的目的为设计思路，结合本院实际情况，根据临床诊疗规范，遵循循证医学原则，临床路径管理委员会细化确定每个实施病种可能的检查、检验项目，用药品种及治疗措施，并导入信息化管理平台。治疗及检查内容以循证医学为基础，结合本院实际，不断优化、更新。
1.2.2对确定的每一个病种，制定相关的实施标准（包括准入标准、退出标准、出院标准、操作流程）及可能变异情况，组织相关人员学习，熟悉操作指引。
1.2.3对实施的病例在信息平台上进行实时监控，对变异病例进行核查，分析变异的原因，对发现不合理的变异向相关人员实时反馈。
1.2.4每月对实施的病例进行抽查，对存在的问题反馈到相关科室。
1.2.5每季度对实施的效果进行评价，评价内容包括医嘱出院率、平均医疗费用、平均住院日、药费比例，对同一病种相关指标进行环比监控。
1.3 变异标准
对医嘱中有超出检查及治疗内容的病例均定义为变异病例。
1.4 变异情况
（1）由于病情变化，需要增加用药或检查；
（2）入院即合并有其它疾病，且需要同时诊疗；
（3）药房无药，需要更改为同类药物；
（4）病人或家属要求或拒绝出院（退出）；
（5）入院诊断改变（退出）；
（6）由于某种原因，需要转科治疗（退出）；
（7）由于患者原因，诊疗方案发生改变（退出）；
（8）检查发现有治疗禁忌症（退出）；
（9）其它（具体说明）；
2.结果
目前对23个临床专业60个病种进行临床路径管理，2015年临床路径实施的病例数为3162例，占本院出院病例数的比例为7.3%，病例入组率为32.4%，完成率81.3%，变异率33.4%。变异原因中由于入院即合并有其它疾病，且需要同时添加诊疗而出现变异的占48.1%，因病情变化（含并发症），需要增加用药或检查占36.5%。
对同一病种的实施效果进行环向比较，从实施的结果看出，临床路径管理不仅明显缩短平均住院天数，降低了住院费用，药费比例也得到明显的控制，并提高了医嘱出院率。如2-型糖尿病、腹股沟疝、计划性剖宫产实施效果趋势图如下。
3.讨论
临床路径是近年来才发展起来的一种诊疗管理措施，目的是规范医疗行为，降低医疗费用，提高医疗质量，保障医疗安全。由此可见，非常符合我国当前的卫生改革政策。北京协和医院于2001年开始实施临床路径管理，在实施的第一阶段，临床路径的病例平均住院天数降幅24.68%～31.96%，平均住院费用下降幅度为16.59%～58.31%，与我院实施临床路径后统计结果一致[2]。
但目前临床路径仍缺乏以一个循证医学为基础的统一处置标准，效果评价和费用控制缺乏统一依据，且客观上存在：（1）病人的个体差异；（2）工作人员的消极态度；（3）法律地位和效力尚未确定；（4）限制了临床医生的医疗判断能力；（5）病人对方案不合作等问题。因此，临床路径在目前大多数医院仍未能得到很好的执行。从2013年起，我院采用粗放式管理，放松入径标准，以先“上船”再“管理”的原则，对变异进行严格质控模式，取得良好的效果。把临床路径模块嵌入医生工作站，与实际工作相衔接，操作性强。而且诊疗内容体现循证医学的理念，坚持持续改进的质量管理原则，所以保证了诊疗措施的前瞻性，科学性、系统性和整体性。根据临床路径设计的要求，不合理的检查及治疗得到明显控制，通过对标准化的诊疗过程并对其持续监测和定期评价，对医疗质量的控制和持续改进取得明显效果；平均医疗费用、药费比例、耗材比例得到明显下降。
随着卫生医疗体制改革的不断深入，医保控费的要求，如何控制不合理医疗费用增长的同时，促进医疗质量的持续改进，是每个医院重点关注的问题，临床路径管理是兼顾医疗质量管理和效率管理的现代化医疗管理的重要手段。通过临床路径的持续改进，既可保证、维持和改善医院的医疗质量，又可严格控制医疗费用，所以研究临床路径在医院医疗质量管理中的应用，探索符合临床实际需求的临床路径管理实施办法，对提高医疗质量、降低医疗费用、缩短住院天数，促进医疗资源的合理利用、提高医院的竞争力，具有十分现实的和重要的意义，值得相关医院推广使用。
目前的路径只针对医疗行为，对护理行为未纳入标准，下一步将对护理路径作进一步研究。
【参考文献】
[1]鱼敏.关键路径法在美国医院中的应用[J].国外医学-医院管理分册，1996第02期.
[2]刘雁斌，孙阳，李学旺.实施临床路径保证医疗质量降低医疗费用[J].中国医院杂志，2002，6（12）：351-353.
论文作者:李玉巧,戴上康,关坚立,徐宇虹
论文发表刊物:《医药前沿》2017年1月第1期
论文发表时间:2017/2/8
标签：路径论文; 医疗论文; 医疗费用论文; 病例论文; 医嘱论文; 质量论文; 医院论文; 《医药前沿》2017年1月第1期论文;