（1石河子大学医学院神经外科 新疆 石河子 832003）（2新疆维吾尔自治区人民医院神经外科 新疆 乌鲁木齐 830000）
【摘要】目的：探讨应用个体化原则选择不同手术方式治疗高血压基底节出血，分析不同手术方式治疗的效果，以期改善患者的预后。方法：回顾性分析新疆维吾尔自治区人民医院神经外科于2013年5月至2016年6月176例高血压基底节出血患者的手术资料，其中改良微创血肿穿刺引流术 (A术式)95例， 小骨窗显微血肿清除术(B术式)81例，采用生活质量评分(ADL)评估两组术后恢复情况，比较两种手术方式的优缺点与适应证。结果：A术式的手术时间、手术出血量、住院时间均少于B术式，而血肿清除率低于B术式，差异有统计学意义(P<0.05)；轻型基底节出血采用两种手术方式治疗后好转率、并发症发生率、术后3个月疗效比较差异无统计学意义（P>0.05)；中型和重型基底节出血采用A术式好转率低于B术式，并发症高于B术式，采用B术式术后3个月疗效好于A术式，差异有统计学意义（P<0.05)。结论：两种手术方式各有优缺点与适应证，术前合理评估患者病情，个体化选择手术方式，能减少患者并发症发生，提高患者治愈率，降低致残率。
【关键词】基底节出血；显微手术；微创穿刺；预后
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）15-0120-02
高血压脑出血具有高死亡率、高致残率等特点，其中基底节脑出血占高血压脑出血的60％[1]，基底节出血是深部重要结构(最常见部位是壳核和丘脑)供血小动脉病变、破裂出血所致，大量循证医学证据证明：进展型脑出血手术治疗优于保守治疗。手术治疗的方式共有大骨瓣开颅手术、小骨窗显微手术和微创穿刺引流术三大类，后二者属于微创血肿清除手术。随着现代神经影像技术与微侵袭神经外科技术的发展，已基本实现由传统手术向微创血肿清除术的转变[2-3]。小骨窗显微手术治疗基底节脑出血运用广泛，但比较微创穿刺引流手术具有哪些优缺点，合理的手术方案对患者的预后有决定性的影响，不同患者选择何种手术方式能达到最佳预后仍值得深入探讨和总结。本文回顾性分析新疆维吾尔自治区人民医院神经外科2013年5月至2016年6月采用上述两种方法治疗基底节自发性(高血压)脑出血176例，探讨治疗指征的个体化选择，优化治疗方案，改善患者预后。
1.资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析了新疆维吾尔自治区人民医院神经外科2013年5月至2016年6月176例高血压基底节出血患者的临床资料，所有病例符合以下纳人标准：①符合全国第四届脑血管病会议的自发性脑出血诊断标准；②CT显示基底核、内囊或丘脑，伴或不伴脑室内出血，根据多田公式计算，血肿量30～60ml；③GCS≥5分；④生命体征平稳；⑤手术均在发病后24h内；⑥签署知情同意书。排除标准：①因脑血管畸形、外伤或肿瘤卒中引起的脑出血；②脑疝，GCS＜5分；③重要脏器如心、肺、肝、肾等严功能不全；④凝血功能障碍；⑤随访资料全。其中采用A术式95例，B术式81例，以高血压脑出血临床分级标准分级[4]，轻型84例，中型52例，重型40。并选择以下研究因素作为研究指标：性别、年龄、GCS评分、是否破入脑室、血肿量、血肿形态、手术时间、住院时间、血肿清除率、术后再出血、肺部感染、日常生活能力（ADL）评分。
1.2 手术方式
两组患者术前均接受同样的止血、脱水降颅内压、抑酸、营养神经及预防感染等基础治疗。①A术式：使用三维立体定位法，联合简易塑料定位尺、头颅CT以及头表标志物（橡皮），在头颅CT上选取出血量最大层面和头皮到血肿中心垂直距离的交叉点作为穿刺点，血肿穿刺针使用YL-I型颅内血肿粉碎穿刺针，根据血肿中心至穿刺点的距离，选择合适的穿刺针，垂直进针，避开侧裂血管和功能区，首次抽吸液态血肿15～20ml为宜，余下的采用生理盐水等量交换，循环冲洗的方法，让颅内压平稳过渡。术后CT复查了解血肿清除情况与穿刺针位置，根据实际情况调整穿刺针深度、注入尿激酶，CT动态观察血肿引流情况。②B术式：患者平卧位，待全麻平稳后，头偏向一侧，头托固定，以CT三维定量数值计算血肿体表投影，定好血肿位置后做U形切口，开骨窗(直径约4～5cm)，充分剪开硬脑膜并牵开暴露侧裂，经侧裂进入血肿腔，清除脑血肿；对于血肿破入脑室者或者出血量较多颅压较高者可在手术中血肿腔穿刺抽吸血肿减压，手术后硬膜缝合，血肿腔不放引流管。术毕可以根据颅压高低选择是否还纳骨瓣。
1.3 短期疗效评价
以患者术后3个月的生活质量改善情况为评判标准，判断患者预后情况选用日常生活能力（Activity of daily living，ADL）评分：I、完全恢复日常生活；Ⅱ、部分恢复或可独立生活；Ⅲ、需他人帮助、扶拐可行走；IV、卧床，但保持意识清醒；V、植物生存；VI、死亡。患者按照临床预后情况分为两组：预后良好组，其ADL评分为 I、Ⅱ、Ⅲ级；预后不良组，其ADL评分为 IV、V级。
1.4 统计学分析
采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，率的比较采用卡方检验；计数资料采用秩和检验，预后情况用Kruskal—wallis H检验法；P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 高血压基底节出血患者一般资料
两组性别、年龄、GCS评分、是否破入脑室、血肿量、血肿形态等方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。
2.2 两种术式术后一般情况比较
A术式的手术时间、住院时间均少于B术式，而血肿清除率低于B术式，差异有统计学意义（P＜0.05)，见表2。
2.3 不同血肿量及血肿形态术后疗效比较
血肿量在30～45ml，血肿形态规则选择A或B术式患者在术后3个月肺部感染、再出血、生活能力差异无统计学意义(P＞0.05)，但是血肿形态不规则时手术后肺部感染、再出血、术后3个月生活能力B术式优于A术式(P＜0.05)。血肿量在45～60ml时，无论血肿形态是否规则选择B术式在术后肺部感染、再出血、术后3个月生活能力方面优于A术式，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。
2.4 不同临床分级两种术式疗效比较
轻型基底节出血采用两种手术方式治疗后好转率、并发症发生率、术后3个月生活能力比较差异无统计学意义(P＞O.05)；中型和重型基底节出血采用B术式肺部感染发生率低于A术式，术后好转率、3个月生活能力方面优于A术式，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4
3.讨论
高血压基底节出血约占高血压脑出血的60% 左右，致死率和致残率均较高，通过手术治疗能够有效地清除血肿、降低颅内压，减少继发性脑损伤的发生，从而提高患者的生存质量[5]。本文回顾性地分析高血压基底节出血术式的选择与患者年龄、GCS评分、是否破入脑室、血肿量、血肿形态等的关系，以及采取不同术式对于患者早期预后疗效的评估。本文通过对高血压基底节出血患者176例进行回顾性研究总结出以下几方面：
3.1 微创穿刺引流术（硬通道）选择方面
该术式虽不能尽快地清除血肿，行穿刺引流术抽取30%～40% 的血肿能逐步降低颅内压，有益于病情的好转, 穿刺不成功或术中穿刺出血可以改为小骨窗显微血肿清除术，对于正常脑组织的损伤小。笔者研究认为：①微创穿刺引流术手术时间短、平均住院时间短，操作简单，利于普及，但是血肿平均清除率不及小骨窗显微手术。②血肿量较小、血肿形态规则患者术后3月ADL评分好于术前。③临床分级越轻患者多为血肿量小(30～45 m1)、GCS评分高，选择微创穿刺引流术手术时间短，创伤小，住院时间短。禁忌证：血肿不规则患者往往基底节区网织样血管出血，钻孔引流术盲穿会致周围出血增加，损伤重要血管造成脑梗塞，破坏基底节重要功能区造成功能损害加重，因此术后容易再出血，致死率、致残率高，预后差。对于临床分级越重、血肿量大患者，微创穿刺引流术在血肿清除率、术后并发症、术后3月ADL评分等方面存在不足，术后血肿清除率低，颅内压高，使患者死亡率高，残疾率高。
3.2 小骨窗显微手术选择方面
该术式在显微镜良好的照明直视下准确区分血肿与周围脑组织的边界，清楚辨认血肿周边细小的穿通血管，保护深部脑组织以及重要结构，更易显露、控制出血点，血肿可完全清除，术后颅内压明显下降，减少了术后再出血，将手术造成的损害降到最小程度。笔者研究认为：①出血量大(45～60ml)患者，颅内压高，意识较差，我们选择小骨窗显微血肿清除术可以尽早清除血肿减轻颅内压，患者术后3月ADL评分明显好转，并发症出现少，术后生活能力恢复更快。②血肿形态不规则选择小骨窗显微血肿清除术可以直视下清楚辨认血肿周边细小的穿通血管，减少副损伤，术后并发症少于微创穿刺引流术。③基底节出血临床分级越高，往往是出血量大、GCS评分低的患者，小骨窗显微手术在术后好转率、并发症、术后3月ADL评分好于微创穿刺引流术，是最佳选择手术方式。
3.3 高血压基底节出血个体化手术方式选择
①根据临床分级选择手术方法：级别轻选择微创穿刺引流术，级别高选择小骨窗显微血肿清除术。②根据血肿量大小及形态选择手术方法：血肿量30～45ml时，血肿形态规则时选择微创穿刺引流术，血肿形态不规则时选择小骨窗显微血肿清除术；45～60ml时，无论血肿形态是否规则优选显微血肿清除术。综上所述，高血压基底节出血手术治疗关键是微创原则下根据不同的个体设计不同术式，实现个体化治疗。在临床工作中结合患者实际病情进行综合分析判断，采取对患者最为有利的手术方式，改善患者的预后和生活质量。
【参考文献】
[1]孙伟，刘Il东．高血压性脑出血的发病机制．国外医学脑血管疾病分册，2005，13：756．
[2]左光银，于宏伟．不同术式治疗高血压脑出血的疗效比较[J]．中国医科大学学报，2012，6(6)：565-567．
[3]冯凌。唐晓平，唐文国，等．小骨窗开颅治疗高血压脑出血[J]．实用医院临床杂志，2009，6(4)65-66．
[4] Elliott J，Smith M．The acute management 0f intracerebral hemorrhage：a clinical review[J]．Anesth Analg，2010，110(5)：1419—1427．
[5]吴俊武.小骨窗开颅术治疗中等量基底节区高血压脑出血的疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（32）：37-38.
论文作者:公祥伦1,郑勇(通讯作者)2,吴永刚2
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第15期
论文发表时间:2017/5/27
标签：血肿论文; 基底论文; 术后论文; 手术论文; 患者论文; 脑出血论文; 高血压论文; 《医药前沿》2017年5月第15期论文;