首都医科大学附属北京妇产医院 北京 100025
摘要：病案管理在现代化医院管理中涉及到医疗、科研、教学、医疗保险及法律等多个领域。在病案管理的各个环节中，都存在医患纠纷隐患，医患纠纷发生的原因较多，因此在实际应用中需要采取有效的措施进行预防控制，从而有效降低医患纠纷的发生率，并提高临床工作满意度和病案管理质量。基于此本文分析了病案管理中常见医患纠纷原因与预防。
关键词：病案管理；医患纠纷；预防
1病案管理的特殊性
病案管理与其他档案管理相比，具有一定特殊性，主要包括以下几点：①工作环境开放：在住院病历的形成过程中，参与工作人员较多且工作交流相对开放，对病历提取、复印的流程中涉及人员众多；②保管年限长：很多慢性病，如慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病及高血压等的诊疗是一个相当漫长的过程，病人住院跨度可能为几个月、几年甚至十几年，这就造成了相当一部分病历文件的冗长；③增长的速度快：随着该院规模的不断壮大，住院病人的数量增长明显，病案规模增长速度惊人，对原有的病案管理模式也提出了新的挑战；④管理人员权限有限：医院病案管理人员无权查看病案内容，这就造成了病案管理人员无法准确判断病案内容的真实性，在处理一些问题上存在一定的被动性；⑤涉及法律责任：医患双方、患者与第三方一旦发生纠纷，病案即迅速成为问题关注的焦点，稍有不慎就可能因此承担相应的法律责任。
2病案管理中常见医患纠纷原因
2.1病案管理人员对工作不够重视
病案管理人员工作不认真，病案不及时回收，或借出病案长期不还，导致部分病案资料损坏或遗失。病案资料装订错误或漏装，病案归档不及时，上架排放错位，不能及时提供病案，给处理医疗纠纷“举证导置”时提供证据带来麻烦。在病历的复印、复制申请时，申请人未能提供证明其身份的有效证件和法定证明材料，如患者的身份证、代理人不能提供患者委托书或授权书，要求复印全部病历或复印要求超出法律规定的复印范围，有以上情况时，病案室工作人员应该根据《医疗机构病历管理规定》第十五条，对申请人可审阅、复印、复制的病历范围做出的明确规定：患者、代理人等申请人可审阅、复印、复制病历的客观资料，病历的主观资料不在法定范围内，依法拒绝复印要求。
2.2病案资料不完整
病案资料不完整也是引发医患纠纷的常见因素，作为医务工作者，应对病案中该记录的内容进行规范，并明确哪些需要患者签字，确保整个诊疗过程有详尽的记录，包括文字、影像、图片和符号等资料。目前，临床上病案资料不完全体现在较多方面，如一般较为重视的是入院记录，而病程过程和出院后的记录容易被忽视。另外，护理记录也是容易缺漏部分，因为护士工作量比较大，较为重视病房护理而轻视病案记录。
2.3患者期望值过高
随着目前人们生活质量改善，其对自身健康的期望值也相应提高，但常受各种广告的误导，相信立竿见影等医疗广告信息。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆同时，由于患者对医学了解程度不高，容易对医院、医护人员给予过高期望，忽视了患者个体差异和对疾病的认识，以为医院包治百病，一旦出现生命危险或不良事件，便将责任全部转移到医护人员身上。
2.4病案损坏
现阶段，部分小型医院对病案的管理大多仍停留在简单的病案收集、整理、装订、登记在册以及专人专室保管等初级方式上。病案管理仍以对纸质文件的手工整理操作为主，很少运用到计算机管理技术，管理方式和管理手段比较落伍。随着网络技术的发展，应用计算机来管理病案，方便借阅人检索已是大势所趋，将单纯的文字资料转化成数字信息也是最有效、最妥善的保管病案的方式。但显然计算机管理的模式并没有被深入运用到病案管理之中，对病案管理的效果产生了影响，也使得一旦出现病案损坏的情形，原始病案就难觅踪迹，无法充分发挥病案的积极价值。在实践中，无论是医院内部，还是患者，或者是司法机关，在运用到病案时都对病案的完整性提出了较高的要求，因此，病案损坏对病案管理工作的影响也是显而易见的。一旦病案管理不到位，在病案交接、整理及归档、保管的各个环节出现了纰漏，原始的病案文件可能会出现损坏。尤其是在保管时，随着时间的推移，一些年代较为久远的病案极易出现破损、霉烂的现象，使得病案无法发挥其价值。实践中，还有一部分借阅人在借阅病案之后，对病案的保管不善，使病案出现了破损，遗失了关键的部分。或者是借阅人随意涂改原始病案，导致病案信息失真，病案在作为法律证据时的客观性、真实性也大打折扣。一旦出现法律纠纷，医院所提供的病案中如果出现了破损、涂改，就可能使病案这一证据无法帮助医院来维护自身权益，可能会使患者等各方产生质疑，影响法官对医院的看法，进而影响判决结果。
3病案管理中医患纠纷预防控制
3.1加强病案过程管理
病案资料管理应注重过程识别、过程管理和过程控制，以更好为不同服务对象提供更多元化的服务。同时，对于病案管理过程应加强检查、监督，确保其质量，避免造假、虚构等病案的出现。
3.2建立和完善病案管理制度及病历质控体系
采用病案的网络微机化管理，使病历质量的控制更加科学化、数据化。建立医疗质量监控体系，医疗质控人员定期对全院各科室病历进行抽查，将病案的质量评出甲、乙、丙三级，公开展示。据此对相关人员给予相应的奖励和惩罚，通过这种方法来提高病案的质量。病案质量检查要和反馈沟通并举，只有通过反馈才能知道病案中的问题所在，分析问题产生的原因，进而提高病案质量。对病案的借阅、复制复印的权限和范围、手续、时间应根据法律法规作出详细规定，并且要严格按规定执行。还要将规定张贴在病案室显眼的地方，方便患者了解规定。在复印和复制病历时还要维护患者隐私权，保障患者隐私不被泄露。在发生医疗纠纷时，病程记录、死亡讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊记录等病案内容，应当在医患双方都在场的情况下共同封存，既要尊重患方，也要注意自我保护。
3.3完善医院管理制度，保证严谨细致的管理
病案管理是医院管理制度的重要组成部分，加强档案管理有助于提升医院的整体管理水平，使医嘱管理、患者管理、信息管理等各个方面都更加完善细致。医院的日常管理事务繁忙，涉及医院运营的方方面面，在管理上稍有失当就会造成严重的后果，但是通过病案管理可以进一步提高医院管理信息化，促使其现代化管理制度的形成。病案资料不仅为临床、科研等提供真实资料，而且还是医院开展各项活动的重要依据。如在开展病案管理医院，医师受到病案管理的监督就会避免对患者进行不必要的检查，从而提高诊疗效率，缩短患者的就诊时间，有效避免医疗纠纷事件的发生。可见，加强病案管理对于提高医院管理水平具有重要意义。
3.4增加病案透明度
切实保证和提高病案的透明度和公开化，在整个诊疗过程中按照规范撰写病案，确保病案信息的真实性、准确性、及时性。提高病案质量，要能够经受住所有人的检验和审核。对外公开病案管理条例，及时与患者和家属沟通，让患者能够在第一时间了解其病情的发展情况和治疗方案，加深患者及其家属对患者病情、治疗进程的了解，如果发生意外事故、突发状况，能够让患者及家属了解医师的决定，避免出现不必要的误会。在进行治疗时，要将费用、治疗方案、用药情况、患者病情等信息及时告知患者或家属，从根本上杜绝误会、冲突，在缓解医患关系的同时，也为医院带来了更大的经济和社会效益。
3.5加大病案管理信息化建设
在科研、教学、医疗过程中，病案信息发挥了极其重要作用，为卫生政策、医保付费、医疗管理提供了可靠的参考依据，也是信息化建设的重要内容。利用信息化手段进行病案管理，能够最大限度地共享病案资源，提高病案管理质量和效率，避免了资源浪费，彻底转变病案管理模式，是医疗体制改革必然发展方向。病案管理信息化具有传输速度快、共享性能好、存储和查阅方便、防止病案的丢失和损坏等特点，使得医务人员可以迅速、直观、准确地了解患者既往和现在的病情资料，避免了重复、不必要的检查，为患者减轻了医疗负担，节约了医疗资源，同时也缩短了对患者做出正确诊疗时间，减少了医患纠纷发生。
总之，医患关系错综复杂，病案管理也在其中扮演着重要的角色，正确处理医患纠纷问题，维护医患关系和谐，离不开现代化病案管理工作，进一步加强对其的研究非常有必要。
参考文献：
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[3]邓有珍.病案管理的人性化服务[J].中国老年保健医学，2015，13（05）：134-135.
论文作者:齐茜倩
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第6期
论文发表时间:2018/5/18
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