（西藏自治区人民医院 850000）
摘要：目的：正确识别宫腔镜下子宫内膜的特征，提升诊断子宫结核病的准确率。资料和方法：通过对我院2010年至今20例子宫内膜结核患者的病理进行分析。结果：在确诊的20例患者中有13例不孕患者，月经不规则现象有14例，对于月经不调、闭经者、不孕症或者患有其它脏器结核、有结核接触史的患者，应该及时进行诊断排除结核的可能性。结论：子宫内膜结核对女性患者造成的影响很大，通过宫腔镜检查可以提高其准确率。
关键词：子宫内膜 结核病 宫腔镜
1、子宫内膜结核的感染途径及病理变化
大多数的子宫内膜结核都是经血形感染造成的，在非月经期可以经过输卵管排放至子宫内膜基底层，而在月经期可以通过经血造成子宫内膜出现重复感染，所以出现子宫内膜结核的人群属年轻妇女最多。有些人认为盆腔淋巴逆行感染到子宫浆膜面。在出现子宫内膜结核的人群中，因性伴侣通过直接接触感染到外阴的患者很少见。还有些人认为，因手术操作，例如扩张宫口和刮宫可以使处于休眠状态的结核菌被激活，造成子宫结核发生变化。一旦子宫内膜被结核侵犯后，在月经的作用下会造成子宫内膜出现周期性脱落，一般的病变大都局限于子宫内膜，呈现出粟粒样结节，很少侵入到肌层。其病理变化主要是子宫内膜可见干酪样坏死或有表浅溃疡，有时形成宫腔积脓。子宫内膜在遭到破坏后会形成瘢痕，从而出现子宫性闭经及子宫腔粘连。
2、资料与方法
2.1一般资料
我院从2010年至今共查出子宫内膜结核病患者20例，现报告如下：在我院门诊或住院部进行宫腔镜检查并活检确诊的子宫内膜结核有20例患者，年龄大都分布在22~58岁之间，平均年龄为31.4岁。其中原发性或者继发性不孕的有13例(65%)；有14例(70%)都出现了不同程度的月经不规则现象：月经量少的有8例(57.1%)，月经量的多的有2例(14.3%)，继发性闭经的有3例(21.4%)，其中有1例因做过人工流产手术，造成术后停经7个月；在对这些患者的性激素进行检查的过程中发现很正常，但是调经治疗后却没有效果。绝经后子宫出血的有4例，因慢行盆腔痛检查发现的盆块有3例。
2.2方法
在排空患者的膀胱后取截石卧位，结合宫腔手术过程中常使用的消毒及操作程序，扩宫后按住颈管和宫腔的方向在检视下缓慢置入宫腔镜内，并依次查看宫颈管、内口、宫底、两侧宫角以及输卵管口和宫腔壁的变化情况，检查宫腔以及颈管的形态等是否发生变化，对宫腔内膜的厚度、异常突起、颜色以及病变的大小、位置、形态、范围等进行了解。在退出宫腔镜的过程中，分别分时段对刮宫手术进行诊断，必要的情况下需要实行定位活检。这些患者中没有检查宫腔镜的禁忌，检查过程中会有少许引道流血现象。对于不明原因出现腹水着或者是不孕症患者在进行腹腔镜检查手术，对于有盆腔包块患者需要进行剖腹探查术。
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3、结果
3.1子宫内膜结核的宫腔镜下特征
对于子宫内膜结核的宫腔镜下特征主要表现为三种形式。其一是有5例患者的宫腔大小表现为正常，宫腔内病灶被一层厚厚的棉絮状或者绒毛状的质脆组织覆盖，没有正常内膜，没有出现异性血管但血管个数较少，病灶下边缘呈现出溃疡状，与正常组织有明显差异，灌流液中出现棉絮状物体，刮出的物体呈现出豆渣样；其二是有5例患者的宫腔大小和形态都无异常；子宫内膜的厚度增加、颜色呈现红色，局部出现突起，在其表面出现少量小颗粒物，可以刮出质脆的内膜组织。
3.2病理结果
在显微镜下查看到的结核结节：上皮样细胞比较聚集，周围有有淋巴细胞，在中央可以观察到朗汉斯巨细胞，而外周出现有少量的增生期内膜腺体出现，病灶内出现没有结构的淡红色物质。在瘢痕组织镜下观察到的为：出现大量的纤维组织增生，其中还有少量的上皮样细胞、浆细胞以及淋巴细胞出现，同时还有少量的淡红色无结构的物质出现，偶尔会发现朗汉斯巨细胞出现，抗酸染色(+)。
4、讨论
子宫内膜结核会在一定程度上破坏子宫内膜的结构和功能，对患者的生育功能造成严重影响，因此对于子宫内膜结核早期的患者需要及时做出诊断和治疗，可以使患者的生育功能不受影响。子宫内膜结核患者的病程较为缓慢，在临床上有很患者缺乏结核病的典型症状，通常情况下会选通过、X线、子宫输卵管碘油造影、B超、CT、结核菌素实验等检查患者的阳性率，这些诊断都比较困难。对于年轻的子宫内膜结核患者多以月经失调以及不孕症居多，而对于中老年的子宫内膜结核患者则以盆腔子宫内膜异位症、不孕待查等较为常见。
诊断子宫内膜结核最好的时间是在月经前一周或者是月经来潮6小时内进行刮宫手术，可以通过显微镜观察结核结节进行确诊；由于很多患者没有特殊症状，只是一味的借助于这种方法来诊断患者是否患有子宫结核是很难进行判断的。而利用月经时期的血或者是子宫内膜培养结核菌时需要较高的技术要求和条件，同时还需要较长的时间。子宫输卵管造影虽然可以将宫腔黏连、变形、狭窄情况显示出来，进而结合输卵管的改变情况，来判断是否患有本病，对于早期患有子宫结核病的患者在早期其宫腔是没有明显变化，会延误病人最佳的治疗时机。而宫腔镜检查为诊断和治疗子宫内膜结核提供了新的方法，宫腔镜可以在直视下近距离观察宫腔内的变化而不会出现盲区，可以准确评价出宫腔和内膜的实际情况，并可以实现定点活检，其诊断效能要高于盲目诊断性刮宫，因此在医院中得到了广泛应用。但是在选用宫腔镜检查子宫结核时需要慎重，需要通过抗结核之后再进行。对于病变严重的结核患者，往往会出现宫腔黏连的情况造成宫腔严重变形，此时会加大宫腔分离和扩张的难度，所以这时的宫腔镜检查结果达不到理想的效果。
参考文献：
[1]魏丽惠.子宫内膜结核及宫颈结核[J].实用妇产科杂志,2006,22(11).
[2]余艳红,陈雷宁.女性生殖器结核与不孕[J]. 实用妇产科杂志,2006,22(11):647-649.
作者简介：张桂丽（1986-），汉族，女，河南省南阳市人，本科学历，初级医师，单位：西藏自治区人民医院，从事医生工作。
论文作者:张桂丽
论文发表刊物:《医师在线》2016年2月第4期
论文发表时间:2016/6/12
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