卢勇 黄沛东 陈晓生 郑长征 王彦波
（揭阳市人民医院泌尿外科 广东 揭阳 522000）
【摘要】 目的：探讨后腹腔镜手术在泌尿外科手术中的应用。方法：应用后腹腔镜手术治疗泌尿外科患者140例。其中肾囊肿去顶术43例，肾上腺切除36例，输尿管切开取石术32例，根治性肾切除术13例,无功能积水肾肾切除术6例，肾盂输尿管连接部狭窄成形术5例，肾部分切除术5例。结果：手术全部成功，术中及术后均未输血，无明显并发症，疗效满意。结论：后腹腔镜手术具有创伤小、出血少、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优势，临床疗效可靠，实用性较强，将在泌尿外科领域得到更广泛的应用。
【关键词】 后腹腔镜；泌尿外科疾病
【中图分类号】R691 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）11-0109-02
近年来，腹腔镜手术在泌尿外科领域获得了迅猛的发展,逐步取代传统的泌尿外科开放手术，成为微创手术新的标准术式。为探讨后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病的临床应用价值,整理我院自2011年4月～2015年10月成功应用后腹腔镜手术治疗部分泌尿外科疾病140例，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组140例，男67例，女73例。年龄20～78岁，平均47.3岁。肾囊肿去顶术43例，囊肿直径4～10.5cm，平均6.5cm。肾上腺切除36例，其中腺瘤35例，肿瘤直径为1.5～6cm，平均2.5cm，囊肿1例。输尿管上段结石切开取石术32例，结石长径0.8～2.8cm，平均1.5cm；横径0.6～2.0cm，平均0.9cm。肾癌根治性肾切除术13例，均为局灶的临床分期T1N0M0和T2N0M0期，肿瘤直径3.2～7.8cm。无功能积水肾肾切除术6例。肾盂输尿管连接部狭窄成形术5例。肾肿瘤肾部分切除术5例，包括良性肿瘤如嗜酸性细胞瘤、错构瘤、局灶的临床分期T1N0M0期肾癌, 肿瘤直径小于4cm。
1.2 手术方式
气管插管全身麻醉，健侧卧位，于腋后线髂嵴上方2cm处作10mm横切口，用中弯钳伸入钝性分离肌肉层直至腰背筋膜, 食指撑开腰背筋膜进入腹膜后间隔，向腹侧推开腹膜成一个腹膜后间隙。置入自制气囊及导管，注气500～800ml，维持3～5min以压迫止血, 排气拔出气囊,插入10mm套管(第一通道), 再置入腹腔镜，充CO2气体, 压力为12～15mmHg。在观察镜的引导下，直视下在第十二肋缘下腋后线处安置5或10mm 套管和腋前线处第3套管(5mm), 置入相应的操作器械进行相关手术。
2.结果
140例手术均取得成功，43例肾囊肿去顶术，手术时间30～70min，平均50min，术中失血5～20ml，平均15ml，其中肾盂旁囊肿1例，手术时间100min，术中失血50ml；术后住院时间3～7天，平均4.8天，36例肾上腺切除，手术时间70～180min，平均90min，术中出血20～150ml,平均50ml，术后住院时间4～9天，平均6.4天；32例输尿管切开取石术，手术时间60～150min，平均80min，术中出血20～100ml,平均40ml，术后住院时间4～10天，平均7天；13例根治性肾切除术,手术时间100～250min，平均150min，术中出血50～400ml,平均100ml，术后住院时间4～11天，平均6.7天；5例无功能积水肾肾切除术，手术时间70～190min，平均110min，术中出血20～100ml，平均50ml，术后住院时间4～10天，平均6.5天；5例肾盂输尿管连接部狭窄成形术，手术时间100～200min，平均160min，术中出血50～200ml,平均80ml，术后住院时间7～12天，平均7.8天；5例肾部分切除术，手术时间100～180min，平均120min，术中出血50～200ml，平均100ml，术后住院时间7～14天，平均9天。所有手术均未输血。术后1～3天下床活动，引流管36～48h拔除。术中腹膜损伤2例，未作特殊处理；无腹腔脏器及大血管损伤；2例术后出现胸部皮下气肿，1周内自行吸收；无纵膈气肿及气胸发生。
3.讨论
事实上,腹腔镜技术问世到涉及泌尿外领域，应追溯到1985年Eshghi[1]使用腹腔镜作盆腔肾脏切开取石术，而1990年美国Clayman[2]首次报道成功施行腹腔镜经腹腔途径肾除术是泌尿外科腹腔镜手术发展的重要标志，此后腹腔镜才开始广泛地应用于泌尿外科临床。在我国，1992年那彦群等[3]首次报道了腹腔镜经腹腔途径在泌尿外科的应用。然而，经腹腔途径对腹腔有一定的干扰,有致肠损伤，肠麻痹和腹膜炎的危险,并且腹腔内手术、外伤、感染等病史限制了腹腔镜的应用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆1992年Gaur[4]设计发明了腹膜后气囊分离器，为腹腔镜手术提供了又一良好的操作途径，并首次使用这种装置经腹膜后途径肾切除成功。该技术经腹膜后途径不会干扰腹腔脏器，没有污染腹腔的危险,减少了胃肠反应及术后腹腔感染和粘连的机会，开辟了后腹腔镜手术的新阵地。在此基础之上，在Zhang等[5]为充分发挥后腹腔途径的优势并克服其缺点，开展了解剖性后腹腔镜肾上腺切除术等各类腹腔镜手术套路，由此完善了一整套以后腹膜入路为特色的泌尿外科腹腔镜技术体系并得到国内外泌尿外科学术界的认同与推广[6]。
结合我科经验探讨后腹腔镜技术在泌尿外科的应用技巧。后腹腔镜手术的关键之一在于如何建立一个有效的腹膜后工作空间和各个工作通道。建立腹膜后空间的方法一般分为两种：一种是闭合式腹膜后间隙穿刺法[7]，另一种是开放小切口手指分离法。前者的优点是密闭性好，漏气少，但穿刺过程容易损伤腹腔脏器。后者较为安全，但主要的缺点是切口容易漏气。后腹膜腔是一个潜在间隙,保证第1通道准确进入腹膜后间隔而不损伤肠道,是建立“后腹腔”的重要步骤。我们以腋后线髂嵴上方2cm处做第1通道,先用刀切开皮肤和肌筋膜后,食指钝性分离腰背筋膜进入腹膜后间隙,再置入套管。此种方法操作简便,避免导气针盲目插入致肠管损伤危险。由于进口气囊分离器价格昂贵,改用18号尿管和7号手套手掌部分制成气囊导管扩张压迫后腹间隙[8]。取材容易,基本上能达到预期效果。工作通道的多少应根据具体的手术而定，以保证手术能顺利进行为目的，不要强求在较少的通道下完成手术。为避免器械间的相互影响，两个通道之间的距离应保持在4cm以上。
术中解剖标志的识别及手术并发症的防治是开展后腹腔镜手术需要注意的重要问题。腰大肌是镜下最为重要的解剖标志，其他还有肾周筋膜、腹膜、肾脏等。首先必须显露腰大肌，了解腰大肌在显示器屏幕上位置关系后，以腰大肌作手术标志，打开肾周筋膜。肾囊肿可根据CT资料明确囊肿的确切位置，游离相应肾背侧脂肪囊，切除囊壁要距肾皮质5mm以上。输尿管切开取石在肾内侧缘或下极与腰大肌之间找出输尿管，取石后要放置内支架引流管，缝合输尿管切口；肾上腺疾病可单纯游离肾上极及其内侧缘，此区域容易找到肾上腺,要认真处理肾上腺血管，最好有超声刀配合使用；右侧的手术要警惕腔静脉损伤。腹腔镜泌尿外科手术并发症有[9-10]：大血管损伤致大出血、周围脏器损伤、皮下气肿、伤口感染、腹膜后血肿及呼吸性酸中毒。但皮下气肿，一般都能够自行吸收，严重时可导致纵膈气肿及气胸的发生，应予警惕；术中高碳酸血症，导致苏醒困难，因此术中当CO2分压过高时要停止气体的灌注；术后继发性腹膜后间隙出血，原因有术中的止血不彻底或穿刺通道的出血未引起注意，可通过术毕的认真检查来预防。
目前后腹腔镜手术应用于临床的各种手术适应证的的选择及具体的手术方法尚缺乏统一的标准，随着科学和手术技术的发展，腹腔镜手术适应证在逐步拓展，而禁忌证在逐渐缩小。对于不同医生的手术经验和熟练程度而言，适应证也是相对的,关键是术者必须具有扎实的腔镜下操作技能而且能熟练运用各种手术路径。然而腹腔镜技术是“微创”而并非“无创”，如果适应证选择不当，技术不熟练，出现严重并发症，反而会对患者造成“重创”。所以，应充分认识腹腔镜外科手术的优越性与局限性，扬长避短地掌握手术指征，应严格遵循外科手术治疗的原则，达到与开腹手术一样安全有效的手术目的，即为泌尿外科腹腔镜手术总的应用准则。
实践证明，后腹腔镜手术不经腹腔，对腹腔脏器干扰少，具有创伤小、出血少、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优势，临床疗效可靠，实用性较强，在泌尿外科领域，取得了飞速的发展，就开展手术的范围而言，现已涉及到泌尿及男性生殖外科的各方面。随着新技术、新材料和新设备的不断发展，将在泌尿外科领域得到更广泛的应用。
【参考文献】
[1]Charnly RM, Morris DL, Dennison AR, et al.Detection of colorectal liver metastases using intraoperative ultrasonography .Br J Surg ,1991;78∶45-48.
[2]Clayman RV,Kavoussi LR,Figenshau RS,et al.Laparoscopic nephroureterectomy:initial clinical case report[J].J Laparoendosc Surg,1991,1(6):343-349.
[3]那彦群，郭应禄,腹腔镜手术在泌尿外科的应用.中华泌尿外科杂志，1992；13:302-303.
[4]Gaur DD.Laparoscopic operative retroperitioneoscopy:use of a new device[J].J Urol,1992,148(4):1137-1139.
[5]Zhang X,Fu B,Lang B,et al.Technique of anatomical retroperitioneoscopic adrenalectomy with report of 800 case[J].J Uro,2007,177(4):1254-1257.
[6]宋晓东，陈亮，杨为民. 泌尿外科腹腔镜手术的应用现状及展望. 临床外科杂志;2014,22(2):75-76.
[7]李仲宜，龙慧民，顾明祥等．后腹腔镜与腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的评价．中华泌尿外科杂志，2000，21：396-397.
[8]丘少鹏,郑克立,吴志棉,谭敏,赵振献,郑朝旭;后腹腔镜手术在泌尿外科的应用.中国内镜杂志;1998,5:18219.
[9]郭应禄主编，腔内泌尿外科学.第2版’ 北京：人民军医出版社，1995:292-317.
[10]李炯明，李晓，莫小华等. 后腹腔镜手术在泌尿外科的应用(附87例报告).中国微创外科杂志;2004,4(2)95-96.
论文作者:卢勇,黄沛东,陈晓生,郑长征,王彦波
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第11期
论文发表时间:2016/5/18
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