中国人民解放军一八一医院广西桂林 541002
摘要：目的 探讨肾移植术后CMV肺炎合并ARDS的临床特点及预后因素。方法 回顾性分析2016年1月～2017年11月在我院进行肾移植手术后67例发生巨细胞病毒（CMV）肺炎合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者资料，根据预后情况分为存活组（29例）和死亡组（38例），对两组患者的临床特点进行分析和总结，同时对影响预后的相关指标进行单因素分析。结果 单因素分析结果显示性别、年龄、病程、术前血液透析时间等对预后并无显著影响（P>0.05），而糖尿病、有无免疫排斥反应、X线胸片浸润程度、是否进行机械通气以及是否进行早期药物治疗均是影响预后的因素。结论 肾移植术后患者出现CMV肺炎合并ARDS的临床死亡率较高，其中药物早期治疗、肺部浸润程度、是否机械通气以及有无糖尿病等是影响预后的危险因素，因此临床上需要加强预防CMV肺炎的发生，以提高患者的生存率。
关键词：肾移植术；CMV肺炎；ARDS；临床特点；预后
[Abstract] objective to investigate the clinical features and prognostic factors of CMV pneumonia combined with ARDS after renal transplantation. Methods a retrospective analysis from January 2016 to November 2017 in our hospital 67 cases occurred after renal transplantation surgery cytomegalovirus（CMV）pneumonia complicated acute respiratory distress syndrome（ARDS）patients，according to the prognosis is divided into survival group（29 cases）and death group（38 cases），to analyze the clinical characteristics of two groups of patients and summary，and influence the prognosis of single factor analysis of related indicators. Results of single factor analysis showed that gender，age，course of the disease，preoperative blood dialysis time on prognosis and no significant influence（P > 0.05），and diabetes，the presence of immune rejection，X-ray chest radiograph infiltration degree，whether mechanical ventilation and whether early are all factors affecting the prognosis of drug treatment. Conclusion patients after renal transplantation CMV pneumonia complicated ARDS clinical mortality is higher，the drugs early treatment，the degree of lung infiltrates，mechanical ventilation，and do you have any diabetes risk factors affecting the prognosis，so need to strengthen the prevention of CMV pneumonia clinically in order to improve the survival rate of patients.
[Keywords] renal transplantation；CMV pneumonia；ARDS. Clinical features；The prognosis
随着医疗技术水平的不断进步，肾移植手术在我国得到了广泛的应用，其中术后患者早期出现最为严重且常见的并发症是巨细胞病毒（CMV）肺炎，若未得到及时有效的对症治疗，则会发展成为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），是导致患者死亡的重要原因[1]。为进一步了解此类患者的临床特点以及对预后因素进行相关性分析，本文试对2013年1月～2017年1月在我院进行肾移植手术后67例CMV肺炎合并ARDS的患者资料展开回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2016年1月～2017年11月在我院进行肾移植手术后67例患者的临床资料。纳入标准：①均成功完成肾移植手术；②患者临床资料完整无缺失；③术后均发生CMV肺炎合并ARDS。排除患者资料不全者。将其中29例预后存活的视为存活组，余下38例死亡患者视为死亡组，对两组患者的临床资料进行总结、统计和分析。
1.2 诊断标准
1.2.1 CMV肺炎
诊断标准[2]：①临床表现：胸闷气促、咳嗽咳痰、持续性高热且发热前3d未检出病原体、肺部听诊可闻及渐行加重的干湿啰音；②实验室检查：CMV-IgM抗体、CMV-DNA、CMV-PP65中至少有一项抗原检查结果为阳性；③影像学检查：X线摄片显示肺部出现间质性炎症以及结节性病灶，严重者者出现“棉花团”征。
1.2.2 ARDS
诊断标准[3]：①患者呼吸频率增加并有明显呼吸困难；②出现低氧血症；③肺动脉楔嵌压在排除心源性肺水肿的影响后仍不足18mmHg。
1.3 研究方法
整理并记录患者的临床特点；同时对两组患者的临床一般资料进行比较分析，包括性别、年龄、病程、有无糖尿病、术前血液透析时间、有无免疫排斥反应、X线胸片浸润程度、有无机械通气、是否进行早期药物治疗等。所有数据均采用SPSS19.0统计软件进行单因素分析，其中计量资料采用均值±标准差（±s）表示，进行t检验；计数资料进行x2检验；以P<0.05表示具有统计学意义。
2 结果
2.1 肾移植术后CMB肺炎合并ARDS的临床特点
通过对67例符合纳入标准的患者资料进行总结分析，结果显示患者发生CMV肺炎合并ARDS的发病时间平均为（85.6±23.7）d。临床表现主要为：高热61例，占比91.04%；呼吸急促52例，占比77.61%；咳嗽30例，占比44.78%，以及肺部啰音20例，占比29.85%；其中早期发生低氧血症以及呼吸窘迫最为明显。
X线片：早期主要为双肺肺纹理增粗，并有不清晰的小点、片状浸润发生，或伴有肺野透亮度降低；进展期主要为肺部可见多发结节样病灶，散在的斑片状浸润现象，或伴有肺野毛玻璃样改变；晚期主要为双肺弥漫性水肿以及区域性实变影出现，严重者出现“白肺”征，或伴有胸腔积液。
2.2 肾移植术后CMB肺炎合并ARDS的预后影响因素分析
单因素分析结果显示性别、年龄、病程、术前血液透析时间等对预后并无显著影响（P>0.05），而糖尿病、有无免疫排斥反应、X线胸片浸润程度、是否进行机械通气以及是否进行早期药物治疗均是影响预后的因素（P<0.05）。具体见表1。
3 讨论
临床上肾移植患者的生存率一直受到并发症的影响并是导致患者死亡的最主要原因，其中最典型的便是CMV肺炎合并ARDS。这是由于目前肾移植手术在术前和术后都需要患者进行大剂量的免疫诱导和免疫抑制治疗，同时为了降低急性排斥反应的发生还需要进行抗排斥反应的相关治疗，在这些治疗的共同作用下，最终导致患者出现严重的免疫功能过度抑制，并因此而导致CMV肺炎出现，且随着病情的发展成为ARDS。张志强[4]等在文献中还指出CMV肺炎多出现在移植术后的2～4个月，其中高峰期为术后3个月，这在本研究中也获得了相近的结果。
另外本研究表1结果显示糖尿病、有无免疫排斥反应、X线胸片浸润程度、是否进行机械通气以及是否进行早期药物治疗均是影响预后的因素（P<0.05）。分析如下[5-6]：其中糖尿病患者尤其是血糖控制不好的患者，由于血糖水平升高导致体内IgG水平显著升高，并使IgA和IgM水平降低，因此导致细菌滋生并使肺部感染愈发严重；这在肺部X线摄片中所显示的浸润程度增加也具有相关性。有无排斥反应正如上文所提及的，必然会导致大量免疫抑制剂的使用，使得免疫过度并引起CMV肺炎和ARDS。此外早期进行药物治疗，特别是激素的使用能够显著降低ARDS的发生，这是因为激素药物能够使得毛细血管通透性下降，进而使得肺泡表面活性物质增加，同时使得炎症因子的活性也下降，有效阻止了CMV肺炎发展到ARDS。而机械通气作为有创操作，必然会增加患者的感染几率，其维持时间越长，则患者的感染几率和程度也越大，本研究中死亡组中有35例（92.11%）都进行了机械通气便是最好的证明。
综上所述，临床上有无糖尿病、有无免疫排斥反应、X线胸片浸润程度、是否进行机械通气以及是否进行早期药物治疗是肾移植术后患者出现CMV肺炎合并ARDS的危险因素，因此临床需要根据患者的实际情况给予相应的预防和治疗措施，最大程度地提高患者的存活率。
参考文献：
[1]傅祖红，姚虞蓉，张波，等. 肾移植术后巨细胞病毒肺炎80例临床分析[J]. 华南国防医学杂志，2015，29（12）：913-914.
[2]费琳，胡征，吴丹丹，等. 2种抗病毒药物预防肾移植术后巨细胞病毒肺炎的疗效及安全性探讨[J]. 中国抗生素杂志，2015，40（10）：776-779.
[3]李刚莲，简华刚. ARDS诊断标准和通气策略的进展[J]. 重庆医学，2015，44（32）：4592-4594.
[4]张志强，马海英，冯宪军，等. 重症肺炎合并重度急性呼吸窘迫综合征患者临床特点与预后影响因素分析[J]. 中华医院感染学杂志，2016，26（6）：1297-1299.
[5]付会文. 重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征的临床特点危险因素分析[J]. 临床肺科杂志，2016，21（10）：1915-1917.
[6]李剑华，何健，房丹. 急诊肺炎患者发生ALI/ARDS危险因素分析[J]. 川北医学院学报，2015，30（2）：234-236.
论文作者:彭文国,孔质彬
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第24期
论文发表时间:2018/1/13
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