（1.兰州大学第一医院肾内科 甘肃 兰州 730000；2.甘肃省武威市人民医院肾内科 甘肃 武威 733000）
【摘 要】目的：观察多靶点疗法[激素+环磷酰胺（CTX）+环孢素（CsA）]治疗特发性膜性肾病的疗效及安全性。方法：特发性膜性肾病且符合肾病综合征患者60例，男女比例为37：23，年龄在18岁～74岁，随机分为试验组与对照组，均30例。试验组采用小剂量激素、CTX加CsA治疗，对照组采用传统方法激素加CTX治疗，疗程均为6个月，主要评价指标为完全缓解率和部分缓解率，并观察两组的治疗效果及不良反应。结果：两组分别治疗3个月、6个月,尿蛋白均有减少，白蛋白上升，但试验组尿蛋白减少及白蛋白上升程度均高于对照组，有效率也明显高于对照组。结论：多靶点免疫抑制疗法治疗特发性膜性肾病起效快，有效率高。
【关键词】特发性膜性肾病；肾病综合征；多靶点；疗效；安全性
【中图分类号】R692.31 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0288-02
特发性膜性肾病在成人肾病综合征中比较常见，西方国家约占原发性肾病综合征的30%，我国约占20%，好发于中老年男性，起病隐匿，病因复杂，发生机制主要是肾小球不同部位被异常免疫及其所介导的炎症反应引起的的组织损伤。部分治疗困难，可发展至难治性肾病综合征，约10%～40%的患者进入终末期肾衰竭。
特发性膜性肾病单用激素无效，通常激素加免疫抑制剂治疗，国内以激素联合CTX为主，有效率达49.1%，部分病人得到缓解，但这两种药按传统疗法，剂量相对较大，可能引起感染、肝功能损害、胃肠道反应，以及与其病程、总剂量相关的远期副作用,临床治疗棘手。大量研究证实CTX和CsA对于治疗膜性肾病均有一定疗效［1］，采用CTX和CsA，联合小剂量激素，观察治疗特发性膜性肾病中肾病综合征的疗效及安全性。
1.研究对象
收集武威市人民医院住院患者，符合以下条件：（1)肾病综合征，年龄18岁～74岁，男37例，女23例。（2)血清肌酐小于1.5mg/L。（3）病理诊断为特发性膜性肾病，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和 Ⅳ期。
所有病例排除继发性肾病综合征、糖尿病患者、肝功能异常、合并严重的感染、血常规异常、近3个月内使用过免疫抑制剂和（或）细胞毒类药物。
2.治疗方法
2.1试验组 泼尼松：0.6mg/（kg﹒d），最大剂量40mg/d，4周后每2周减5mg，20mg/d时每2周减2.5mg，最后10mg/d维持12周。CTX 0.5g/m2，每月1次。 CsA：2～3mg/（kg﹒d），最大剂量200mg/d，每12小时1次。
2.2对照组 泼尼松:1mg/（kg﹒d），最大剂量60mg/d，4周后每2周减5mg，20mg/d时每2周减2.5mg，最后10mg/d维持4周。CTX： 0.75g/m2，每月1次。
2.3 随访及观测指标
（1）随访观察 治疗前分别记录患者的病史和实验室各项检查结果，包括：性别、年龄、肾脏病程、血常规、尿常规、24h尿蛋白定量、肾功、肝功、血糖、血脂、肾脏B超、胸片，治疗后每2～4周再分别检查并记录不良反应。（2）不良事件 详细记录治疗过程当中出现的不良事件，如WBC减少、ALT、AST升高、胃肠道不适、新发高血压、高血糖、停经等并发症的发生。（3）其它治疗 肾病综合征的一般治疗，控制血压，首选血管转换酶抑制剂，联合钙拮抗剂、基础利尿剂等，酌情使用抗凝药物，常规抗小板聚集治疗。
2.4 疗效评估 参照肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要 。
有效率=完全缓解率+部分缓解率
3统计学方法
收集数据并使用excel软件建立数据库，使用SPSS19.0软件进行统计分析。采用描述性方法分析数据，治疗前后指标变化采用t检验两两，两组间疗效采用检验比较，P ﹤0.05为差异有统计学意义。
4 结果
研究初试验组及对照组在年龄、性别、病程及病理分期方面无统计学差异（表1），24小时尿蛋白、血清白蛋白、肝功、肾功亦无统计学差异（表2）。治疗3个月、6个月，试验组与对照组24小时尿蛋白定量及Alb均有明显改善，但试验组24小时尿蛋白减少及血清白蛋白上升程度均高于对照组(p﹤0.05)。治疗后患者肾功BUN、 Scr、 UA、ALT、AST、WBC差异无统计学意义。每月监测环孢素血药浓度，C0（CsA）达到有效浓度，C2（CsA）在安全范围之内。
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注：与同组治疗前比较﹡﹡p ﹤0.01, ﹡p ﹤0.05；与对照组同期比较△p ﹤0.05
疗效评估 试验组治疗3个月，4例患者完全缓解，9例患者部分缓解，有效率为43.3%；对照组治疗3个月，2例患者完全缓解，5例患者部分缓解，有效率为23.3%，两组间有效率无统计学差异；治疗6个月，试验组8例患者完全缓解，14例患者部分缓解，有效率为73.3%，对照组中7例患者完全缓解，9例患者部分缓解，有效率为53.3%，试验组有效率明显高于对照组（P﹤0.05）（表3）。
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5 讨论
特发性膜性肾病我国发病率很高，激素在治疗中发挥了举足轻重的作用，一部分患者获得了临床缓解，但是大部分患者单用激素疗效不佳。
2007年黎磊石等人在国际上首先提出了将多种不同免疫抑制作用的药物联合使用，通过多种不同的途径抑制免疫反应——多靶点疗法［3］，这种多靶点疗法最显著的特点是所选用的免疫抑制剂都是原来用于治疗肾小球疾病的常见药物，所不同的是减少了每种药物的剂量，药物浓度得到保持，疗效提高，不良反应减少。受黎磊石等人多靶点疗法治疗狼疮性肾炎的启发，选出几种有特异性、治疗效果较好、价格适中，能被患者接受的免疫抑制剂联合治疗。所以采用治疗特发性膜性肾病的传统药物CTX和CsA，联合小剂量激素，观察治疗特发性膜性肾病中肾病综合征的疗效及安全性。
本研究（激素+CTX +CsA）通过针对不同靶点及减少药物剂量治疗肾病综合征表现的特发性膜性肾病，有一定疗效，起效快，不良反应少，患者耐受性好，是治疗的有效方法之一，但多靶点疗法临床应用病例数有限，观测时间较短，仍处于探索阶段，还需进一步扩大样本及延长观察时间，从而明确长期和确切疗效。
参考文献：
[1]李鑫宇，赵学智.环孢素A与环磷酰胺治疗原发性膜性肾病疗效的对比观察 [J].中国中西医结合肾病杂志，2011,12（10）：906-908.
[2]陈薇,王德光.特发性膜性肾病的治疗进展[J].国外医学•老年人分册，2003,30（4）：185-189.
[3]黎磊石，刘志红.肾小球疾病免疫抑制剂治疗的新方向-多靶点免疫抑制治疗[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2007,16（1）：1-6.
基金项目
甘肃省泌尿系疾病临床医学中心科研基金编号GSMNY2010-12
论文作者:姜敏12 万廷信2 &nbs
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/22
标签：肾病论文; 疗效论文; 患者论文; 激素论文; 对照组论文; 特发性论文; 剂量论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿论文;