（贵州省务川县昇辉医院 贵州务川 564300）
【摘要】 目的：观察腹腔镜下胆囊切除术(LC)的临床疗效。方法：回顾性分析2013年1月～2015年1月我在贵医附属白云院收治的52例胆道疾病患的临床资料，全部患者均采用腹腔镜下的胆囊切除术进行治疗，并对其临床疗效进行分析。结果：全部患者均取得圆满成功，有效率100%，34例患者采用上腹部手术治疗，15例患者采用下腹部手术治疗，术中中转开腹者3例。结论：腹腔镜胆囊切除手术因其创伤小、痛苦轻、恢复时间快越来越成为临床上的首选治疗方法，为了达到更好地疗效，对特殊患者应适时适应中转开腹治疗。
【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；临床观察；疗效
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）05-0038-02
传统的开腹胆囊切除术因其针对性差、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症，从而导致患者痛苦大、术后恢复不良的问题，在临床上的应用受到一定的限制。目前，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC) 已成为胆道外科常用的手术[1]，具有创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰小、术后恢复快等优点，迅速为外科医师及病患所接受，并成为临床上单纯胆囊切除的首选方法。我在贵医附属白云院于2013年1月～2015年1月对52例胆道疾病患者实施腹腔镜胆囊切除手术，取得了满意疗效，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组治疗的52例胆道疾病（胆结石、胆囊息肉或急性胆囊炎等）患者，其中男38例，女14例，年龄25岁～70岁，平均年龄（40.8±4.5）岁；胆道结石患者20例，胆囊息肉患者15例，急性胆囊炎患者17例。
1.2 治疗方法
1.2.1术前准备 为了手术的顺利进行，术前准备在占有一定的重要作用。第一，手术台围准备其鼻胃管引流物，使使手术视野暴露于医生眼中；第二，检查腹腔镜手术仪器是否工作正常；第三，术前对患者进行麻醉；第四，为了方便手术进行，患者应处于仰卧体位，头高脚低，右侧略微偏高。
1.2.2 手术方法[2] 术前准备完毕，开始进行手术。术前均放置胃管及尿管防止胃胀气及尿潴留，用气管内插管全身麻醉。病人先取仰卧位，头低脚高20°～30°体位。采用闭孔法或开放法建立气腹，气腹压力设置12～15mmHg，下腹部手术史者均采用脐上直视下置套管造气腹术，其余均采用Veress气腹针穿刺造气腹术。于剑突下1cm处切1mm的切口，然后插入10mm的套管，将此作为主要操作孔，第一助手可通过此孔暴露于手术视野之中，处理胆囊三角，引入腹腔镜，观察腹腔内粘连情况，根据情况分离胆囊周围组织，特别注意不要灼伤胆总管；提起胆囊底部，采用钝性分离与电切相结合的方式，分离胆囊管与周围动脉血管，并剥落胆囊床，切除胆囊（其中手术中先处理胆囊管或胆囊动脉应根据术中情况决定，结扎胆囊管时根据胆囊管粗细情况用钛夹或丝线，对于腹腔粘连较重渗出较多的常规放腹腔胶管引流）；放出体内的二氧化碳并且消除气腹；手术后补液。皮肤小伤口缝合1～2针，术后第4天拆除缝线，手术毕当日拔除胃管及尿管。所有病人术后应用抗生素3～5天，术后第1天患者胃肠蠕动恢复并开始进食与下床活动，所有病人伤口无感染及裂开，术后疼痛轻微，多数病人数小时开始出现轻度肩背痛，术后第2天消失。
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2.结果
本组52例患者采用腹腔镜下胆囊切除手术进行治疗并取得圆满成功，其中，34例患者采用上腹部手术治疗，15例患者采用下腹部手术治疗，术中中转开腹者3例；手术时间最短为30min，最长为90min，平均时间为58.5min，患者术后住院时间最短3d，最长10d，平均6.1d，手术成功率100%，所有患者均未出现严重并发症，住院后均顺利康复。
3.讨论
3.1 LC的适应症
自从1882年Langench首次在临床上成功施行胆囊切除术以来至今100多年的临床研究证明，胆囊切除术仍然是治疗胆囊结石最标准的方法，其与传统手术相比具有创伤小、术中对胃肠道干扰小、术后康复快、住院时间短等优点，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。大量的临床研究发现，腹腔镜胆囊切除手术的适应病症[3]主要有：非复杂性胆囊疾患，慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊良性隆起性病变；症状性胆囊结石；胆囊壁<5mm。对于采用此方法进行手术的病例的选择也有一定的原则，应尽量选择近期无发作的单纯性胆囊结石、胆囊息肉样病变、无腹部手术史、没有心肺并发症、术前通过B超评估胆囊功能良好、壁厚<0.4cm的病例。通过B超检查可以观察胆囊结石的大小、形态、位置，对术中操作有指导作用。
3.2 LC的优缺点
优点为：(1)损伤小，疼痛轻，恢复快。本组病人腹壁切口最大1cm左右，手术时不需拉钩，对腹壁的创伤小，对腹腔内脏的骚扰很小，所以术后病人疼痛轻，胃肠道功能恢复快，并能早期起床活动。本组病例术后平均住院日4天。(2)术野清晰，操作方便。LC手术时，靠气腹压力把胃肠管推向内侧，手术野有明亮的冷光源，又通过腹腔镜与摄像系统放大显示于荧光屏幕上，细微结构也能显示，操作方便。(3)伤口很小，不易裂开。缺点：需比较昂贵的特殊设备，费用较高，但术后恢复快，住院日明显缩短，病人负担反而减轻。手术在全麻、气腹下进行，可能出现相应并发症。
3.3 手术操作问题
(1)病人手术中体位按术者的习惯确定，除本组所采取体位外还有截石位。笔者体会本组所采取体位，手术操作方便，暴露无困难，手术顺利完成。(2)建立良好的气腹是进行腹腔镜探查及胆囊切除的首要步骤。手术时气腹压力应保持在1.87kPa(14mmHg)左右，也有使气腹压力达2.4kPa(18mmHg)者。肥胖、腹壁厚者气腹压力可以稍高，压力低于1.33kPa便无法暴露，压力越高术野越容易暴露，但过高、持续时间长，容易出现严重皮下气肿及术后肩背部疼痛等并发症。为防止应设专人监视气腹机，注意机上各种数据的变化。(3)助手与术者的配合非常重要。第一助手持腹腔镜，按术者的意图移动，保证手术者的每一动作都在最佳视野下进行。第二助手持夹持钳夹住胆囊底，顶向肝表面，将肝抬起，使肝门、胆囊及肝十二指肠韧带得到全面暴露。(4)胆囊管及胆囊动脉的可靠处理是避免严重并发症，保证手术成功的关键。本组大部分病例的胆囊管及胆囊动脉用钛夹夹闭，本组为安全起见，胆囊管近胆总管之残端置2个可吸收夹，远端用钛夹夹闭。(5)有上腹部手术史者行腹腔镜胆囊切除术的有关问题：评估上腹部手术后腹腔内粘连情况，第一穿刺点的选择，原则上应尽量避开腹腔粘连、避免意外损伤，笔者的经验是第一穿刺点离原切口5cm以上可提高闭合法穿刺的成功率和安全性。对于B超提示腹壁下广泛肠管粘连或原切口距脐部剑突很近或者腹部存在多个不同切口者应采取开放法直视下置入套管，并应远离原切口。
3.4 并发症及其预防
虽然腹腔镜胆囊切除手术已成为临床上的首选治疗方法，但是其与传统手术观念和操作方法均不一样，据报道[4]，开展腹腔镜胆囊手术初期并发症的发生率平均为4.2%。因此在开展腹腔镜手术时减少和避免并发症的发生是腹腔镜医生面临的关键问题。常见的并发症有胆管损伤、胆痿和皮下气肿，其中胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术最为严重的并发症。为了避免更多并发症的出现，手术过程中的精心操作非常重要[5]。
总之，在临床上，对急性胆囊炎患者采用腹腔镜技术诊治效果较好，能够有效的减轻患者的痛苦，且腹腔镜手术后并发症较少，切口小，确诊率高，值得推广应用。
【参考文献】
[1] 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状--156820例腹腔镜手术综合报告[J].中华普通外科杂志，2001，16(9):562-564.
[2] 刘海林.腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术治疗急性胆囊炎临床对比分析[J].医学综述，2012，18(19):3313.
[3] 童登武.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎临床疗效观察[J].中国伤残医学，2012，20(5):52.
[4] 张吉祥，陈训如，罗丁等.单中心腹腔镜胆囊切除术13000例的中转原因及主要并发症.中华肝胆外科杂志，2006，12(1):17-20.
[5] 陈维.腹腔镜下行胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床疗效观察[J].中国医药指南，2012，10(32):148.
论文作者:陈令起
论文发表刊物:《心理医生》2015年5期供稿
论文发表时间:2015/11/24
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