杨扬1 杨静2 李军2（通讯作者）
（1天津中医药大学研究生院 天津 300073）
（2天津中医药大学第一附属医院妇科 天津 300193）
【中图分类号】R711.51 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）07-0170-02
1.病例报告
患者，78岁，体胖，身高160cm，体重90kg，超重30kg，适龄结婚，G2P2，至今未绝经。患者因阴道不规则出血于2007年就诊于我院治疗至今，现内膜无恶变，子宫出血原因待查。既往高血压，糖尿病病史。母亲卵巢癌病史。
1972年（35岁）患者出现大便溏泄伴发热（37℃～39℃），行抗生素输液治疗，患者发热持续40余天，经检查发现疑似畸胎瘤，于天津市一中心妇产科医院行剖腹探查术，术后告知患者及家属：术中未见畸胎瘤样肿物，盆腔内可见子宫体周围包裹性积液，呈积脓样，术中已清除。时患者既往月经不规律，经量多，7天/40天～2月，痛经（++）。
1987年(50岁)至2000年（63岁）之间，患者因未绝经就诊于天津市中心妇产医院，多次查B超提示子宫内膜增厚，予口服醋酸甲羟孕酮片治疗。2001年（64岁）患者仍未绝经，时月经规律，于天津市中心妇产医院行诊断性刮宫术，病理回报：子宫内膜不规则增生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者间断服用醋酸甲羟孕酮片治疗至2004年（67岁），时月经不规律， 1～15天/30天，痛经（+），查性激素六项，提示绝经后激素水平。
2007年（70岁）患者未绝经，就诊于我院，时患者月经紊乱，量多，1～15天/7天～1月，痛经（+），查B超提示：子宫内膜增厚，行诊断性刮宫术，因患者体型过于肥胖，手术完成较困难，刮取极少许内膜送病理，病理回报：增殖期宫内膜，有增生现象。因患者体胖，宫检不满意，考虑仍不排除恶性病变，查肿瘤标记物：甲胎蛋白：2.76ng/ml（0～8），癌胚抗原：1.32ng/ml（0～5），糖类抗原199 ：12.13U/ml（0～37），糖类抗原125：15.47U/ml(0～35),铁蛋白：62.93ng/ml（13～150）。均未见异常，患者放弃治疗，嘱患者随诊。2009年（72岁）患者仍未绝经，于我院行诊断性刮宫术，术后病理回报：宫内膜：老年性宫内膜，伴潴留囊肿。予米非司酮片＋醋酸甲羟孕酮片治疗，患者服药至2011年自行停止治疗，治疗期间月经规律，7/30～35天，经量较前明显减少，痛经（-），停药后月经再次紊乱。
2013年（76岁），患者因未绝经，就诊于天津市保康医院，口服中药汤剂治疗，后患者停经9个月。
2014年患者再次出现阴道间断不规则出血，量少，1～15天/7天～1月，就诊于我院，予地屈孕酮片治疗至今。患者常年随诊，现阴道点滴出血1月余。
妇科PV：外阴已婚，阴道通畅，分泌物量少，宫颈光滑，腹正中线可见一长约15cm纵行手术瘢痕，宫体（-），双附件（-）。
2.讨论
1972年患者行剖腹探查术，但手术病历资料已遗失，患者及家属被告知内容为术中相关情况唯一来源，手术史是否与患者现病相关无证据。患者自2001年治疗至今，妇科检查未发现可导致阴道出血的生长物，故可排除由宫颈息肉、阴道壁囊肿或粘膜下肌瘤导致的出血。期间多次复查B超提示：子宫内膜增厚，范围（1.0～2.0）cm，未见器质性病变，可排除因子宫肌瘤或附件肿物引起的出血。患者曾行诊断性刮宫术，均未见内膜恶变提示，对于长期出血对内膜病变的影响体现了此案例的特殊性。患者查性激素六项与绝经后激素水平相当，患者激素水平无法解释患者持续出血这一症状也体现了此案例的特殊性。自然绝经通常是指女性生命中最后一次月经后，停经达到1年以上者。绝经期妇女年龄80%在44～54岁之间，而体质、社会、家庭、心理、环境、个人习惯等复杂因素均可对绝经年龄产生影响。任何绝经后妇女或至绝经年龄妇女的子宫出血，必须排除妇科恶性疾病。本案例所报道的患者，不符合绝经的定义，时年78岁仍未绝经，后期出现月经紊乱，内膜无恶变证据，激素水平稳定，暂无法解释其出血原因，曾多次建议患者行子宫及双附件切除术，因患者体胖，年龄较大，术者及麻醉师均拒绝为其手术。笔者查阅文献资料，至今未有报道此年龄尚未绝经女性病例。故将此案例与大家分享，共同讨论，望此病例可向临床医生对于子宫异常出血及其与内膜病变相关性提供新的指导意义。
论文作者:杨扬1,杨静2,李军2（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2016年3月第7期
论文发表时间:2016/5/25
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