宁乡县中医医院 湖南 长沙宁乡县 410600
摘要：目的：对比球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）、经皮椎体成形术（PVP）治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折疗效，总结经验。方法：2011年1月～2015年1月，选择PVP治疗55例纳入PVP组，选择PKP治疗57例纳入PKP组，对比相关指标。结果：术后，PVP组与PKP组VAS评分、Cobb角低于治疗前，PVP组Cobb角高于PKP组，PVP组后凸畸形矫正率低于PKP组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；PVP组暴露时间（256±81）min低于PKP组（382±114）min，PVP组后遗症发生率61.82%（34/55）高于PKP组38.60%（22/57），差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：两种手术均有助于改善症状，PKP手术后遗症发生率更低，但术中放射暴露时间长。
关键词：胸腰椎爆裂骨折；老年人；骨质疏松症；微创治疗
骨质疏松症（Ostcoporosis，OP）是老年人常见病，骨质疏松性骨折是世界七大疾病之一。胸腰椎骨折约占全身骨折的3-6%[1]。老年人手术耐受差、麻醉风险较高，一旦卧床时间延长，极易引起各种并发症，过去处理老年骨质疏松性胸腰椎骨折，常采用保守治疗，疗效较差，患者卧床与疼痛持续时间长，患者死亡率明显增加。近年来，球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）、经皮椎体成形术（PVP）得到广泛推广，但不同患者疗效仍存在较大差异，本次研究试以2011年1月～2015年1月，医院骨外科收治的112例老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折患者作为研究对象，探讨两种手术利弊，总结手术要点。
1资料及方法
1.1一般资料
本组112例患者，其中男32例、女80例，年龄55岁～82岁、平均（72.6±6.0）岁。损伤节段：T10段10例、T11段31例、T12段40例、L1段30例、L2段1例。麻醉风险等级：Ⅰ级58例、Ⅱ级54例。纳入标准：①临床确诊，无误漏诊；②男性≥60岁，女性≥55岁；③单椎体压缩骨折；④符合手术治疗指征；④无手术禁忌症，如脊髓损伤、凝血机制障碍、严重心肺功能障碍等；⑤新鲜骨折；⑥患者知情同意。据入院顺序，结合患者及其家属意愿，选择PVP治疗55例纳入PVP组，选择PKP治疗57例纳入PKP组，两组患者年龄、性别、伤椎部位等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1 PVP组
完善术前检查，择期手术。全麻，俯卧位，悬空腹部，影像学定位，标记定位穿刺点，局部浸润麻醉，麻醉至关节突骨面周围，充分麻醉。在穿刺部位纵行切开约5mm切口，DSA设备透视下，将穿刺针经皮穿刺直至关节突骨面椎弓根投影处，左侧定位于椎弓根投影区9-11点，右侧定位于1-3点，若穿刺不理想，可重新穿刺。穿透骨面后，透射下观察调整入针位置，使穿刺针侧位透视平行于塌陷终板，然后穿刺至椎体。拔出针芯，通过工作套管置入实心椎体钻，正位透视钻尖部大约位于椎弓根与棘突连线中点，同法对侧穿刺及钻取骨道。以PMMA骨水泥粉末与固化液调和，在粘稠期之前注入到骨水泥注射器内，取出实心椎体钻，X线透视下，缓慢推注，观察其弥散情况与椎体压缩骨折高度恢复情况，分批注射，总量3-6ml，待骨水泥稍凝，间断转动注射器及工作套管，在硬化前拔出。切口碘伏消毒，卧床2h，常规护理，若无疼痛，可佩戴腰围下床适当活动。
1.2.1 PKP组
术前准备与PVP组同。碘过敏实验阴性。术中透视定位、穿刺方法与PVP同。将实心椎体钻钻至椎体前中1/3处，取出实心椎体钻，再以相同深度钻孔。将扩张球囊置入椎体骨道内，透视下，以带表加压器将造影剂缓慢注入球囊行压缩椎体扩张，透视下见椎体高度恢复良好（14-16个大气压），立即停止扩张，吸出造影剂，拔出球囊。同法对侧穿刺、钻取骨道及球囊扩张。最后同法注射骨水泥，X线监视下注射，观察弥散情况，每侧一般在3ml以内，待骨水泥稍凝固时，间断转动骨水泥注入器、工作套管，待发热硬化前拔出，消毒、包扎，观察患者生命体征。
1.3观察指标
术前、术后VAS疼痛评分、后凸畸形角（Cobb角）水平、后凸畸形矫正率。术中放射暴露时间、骨水泥渗漏发生例、后遗症发生例。
1.4统计学处理
WPS收集录入数据资料，以SPSS18.0软件包统计处理，计量资料采用均数±标准差（ ±s）表示，若服从正态分布采用t检验，否则采用非参数检验，计数资料以数（n）或率（%）表示，比较采用 检验，以P＜0.05表示检验水平。
2结果
2.1 指标对比
术后，PVP组与PKP组VAS评分、Cobb角低于治疗前，PVP组Cobb角高于PKP组，PVP组后凸畸形矫正率低于PKP组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
注：与术前相比，*P＜0.05；与PVP术相比，△P＜0.05。
2.2 骨水泥渗漏、放射暴露、后遗症发生情况对比
PVP组发生骨水泥渗漏5例、PKP组发生2例，差异无统计学意义（P＞0.05）。PVP组放射暴露时间（256±81）min低于PKP组（382±114）min，差异具有统计学意义（P＜0.05）。PVP组术后遗留腰背痛4例、后凸畸形24例、活动受限6例，合计34例，发生率61.82%，PKP组术后遗留腰背痛3例、后凸畸形17例、活动受限2例，合计22例，发生率38.60%，PVP组后遗症发生率高于PKP组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
微创手术相较于开放手术，可有效控制麻醉、手术、卧床时间，适用于年龄较大、合并严重心肺疾病者。目前，常用的椎体压缩性骨折微创手术主要为PKP术、PVP术。PVP术操作简单，风险低，只要把握好手术适应症、禁忌症，多数患者可获满意疗效，症状改善率高，其主要通过注入骨水泥恢复伤椎稳定性，增强椎体机械强度，骨水泥对神经细胞还具有一定的毒性作用，可减轻神经末梢对疼痛敏感性[2]。PKP在恢复伤椎形态学、力学稳定性上效果较好，患者术后椎管容积增加，Cobb角明显下降。两种微创手术均可快速、有效减轻患者症状体征，促患者及早下床，有助于早期康复训练开展，进而预防各种并发症，加速患者康复。
本次研究显示PKP术在降低后遗症发生风险方法具有一定比较优势，这可能与PKP手术更积极主动的扩张椎管，椎管高度恢复、Cobb角降低效果更理想有关。本次研究中，PKP组术后Cobb角低于PVP组、后凸畸形矫正率高于PVP组，也证实了这一点。有报道称，PKP术中骨水泥扩散方式以团块型扩散为主，骨水泥填充以大空腔填充为主，弥散不均匀，在损伤椎体内空间分布不均匀，可能增加骨水泥渗漏风险。但从此次研究来看，未得出类似的结论，两组骨水泥渗漏率差异不显著（P＞0.05），这可能与医师骨水泥填充技术水平较高有关[3-4]。骨水泥弥散方式对临床效果影响尚无明确定论，有报道称团块型弥散远期效果有一定的下降，个别团块型弥散可能出现不稳、移位情况，术后加强随访是非常必要的。
笔者认为，对于压缩椎体在1/3到2/3的骨折，可采用PKP手术，可更好地恢复伤椎高度、矫正畸形[5]。对于体质较差、高龄患者，考虑到其对手术耐受较差，宜尽快完成手术，不过分追求椎体复位与畸形矫正效果，建议单侧穿刺PVP，以缩短手术时间、减少放射暴露。对于压缩超过2/3患者，不建议行PVP、PKP术治疗，注射骨水泥发生渗漏风险较高。为降低手术风险，适当延长放射时间、严密监视是非常必要的，但需充分考虑患者耐受。
综上所述：两种手术均有助于改善症状，PKP恢复伤椎损失高度效果更好，后遗症发生率更低，但术中放射暴露时间长。
参考文献：
[1]Svejme 0，Ahlborg HG，Nilsson JA，etc.Early menopause and risk of osteoporosis，fracture and mortality：a 34-year prospective observational study in 390 women[J].BJOG.2012，119（7）：810-816.
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[5]史丽娜，吴春根，李文彬等.椎体压缩性骨折MRI信号特点与PVP术后疗效相关性分析[J]介入放射学杂志.2011，20（1）：32-36.
论文作者:许峰标
论文发表刊物:《健康世界》2015年29期供稿
论文发表时间:2016/4/11
标签：椎体论文; 手术论文; 水泥论文; 患者论文; 术后论文; 统计学论文; 畸形论文; 《健康世界》2015年29期供稿论文;