【摘要】目的：总结收入ICU的急性化脓性胆管炎并感染性休克患者的治疗效果。方法：回顾分析我院中心ICU 40例急性化脓性胆管炎并感染性休克，分为内镜治疗（24例）与手术治疗组（16例），记录治愈率、并发症发生率、ICU监护时间。结果：两组患者在性别构成、平均年龄、病情危重程度等方面均无统计学意义（P>0.05）；内镜治疗组在治愈率、并发症、ICU监护时间（分别为87.5%、3.7%、9.3±3.3d）均优于手术治疗组（分别为81.3%、20.8%、8.7±3.2d），存在统计学差异（P<0.05）。结论：急性化脓性胆管炎治疗关键在于通畅引流，内镜治疗优于手术治疗，提高治愈率，减少并发症及缩短ICU监护时间。
【关键词】急性梗阻化脓性胆管炎；感染性休克；内镜逆行胰胆管造影术；手术；预后
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）18-0012-03
【Abstract】Objective To review curative effect of acute obstructive suppurative cholangitis. Methods The clinical data for 72 patients with AOSC were analyzed retrospectively. Of these patients, endoscopic intervention has 24 cases and surgery group has 16 cases. The curative rate, complication rate, intensive care unit stay were recorded. Result There was no statistical significances between endoscopic intervention and surgery group in age and distribution of sex and APACHE II scores(P>0.05).However, there were statistical significances between the two groups in curative rate(87.5% VS 81.3%),complication rate(3.7% VS 20.8%), intensive care unit stay(9.3±3.3d VS 8.7±3.2d)(all P<0.05).Conclusion Emergency endoscopic intervention decease complication and in the management of AOSC with septic shock.
急性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，A0SC）是胆道急性疾病中死亡率较高的疾病；主要由于胆道梗阻，导致感染所诱发；易早期发生感染性休克，并病情进展快，导致多器官功能障碍（MODS）的发生，是胆管致死的重要原因。早期解除胆道梗阻是治疗的关键，同时对于存在严重并发症的患者需积极进行相关支持治疗。随着内镜技术的发展，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、经内镜鼻胆管引流术等为AOSC的早期治疗提供了有效的方法。本文通过回顾分析我院40例急性化脓性胆管炎并感染性休克患者疾病的危重程度、治疗情况及预后等临床资料，对该类患者的治疗经验进行总结，以提高该病救治成功率。
1.资料和方法
1.1 一般资料
回顾分析2011年5月到2014年10月成都大学附属医院ICU内40例急性化脓性胆管炎并发感染性休克患者，所有患者均合急性化脓性胆管炎、感染性休克诊断；并对病情危重程度、ICU住院时间、并发症发生率、治愈率等进行记录
急性化脓性胆管炎诊断标准[1]：临床表现有典型的腹痛、寒战高热和黄疸的三联症，联合实验室、影像学诊断。感染性休克诊断标准：（1）存在明确或疑似感染；（2）符合全身炎症反应综合症标准；（3）循环衰竭，经充分液体复苏后收缩压小于90mmHg或较基础值下降40mmHg。
1.2 治疗情况
入院后治疗首先参照脓毒性休克治疗指南，进行抗感染、扩容补液等对症支持治疗。根据不同生命体征情况，呼吸、循环、凝血功能情况，心肺功能情况等，分别给予内镜下治疗和手术治疗。
1.3 观察指标
40例患者分为内镜治疗组、手术组；观察不同组患者的基本情况，如性别、年龄、发病病因、APCHEII评分，计算不同治疗组的ICU住院时间、并发症发生率、治愈率等。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析，定量资料以均数±标准差表示，不同组样本采用单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 一般情况
入选40例，男22例，女18例，年龄45～82岁，平均年龄（62.3±5.1）岁。既往有高血压15例，糖尿病12例，慢性阻塞性肺气肿8例。其中病因为胆道结石者33例，其余4例为胆道恶性肿瘤，3例为胆道狭窄。其中内镜治疗24例，ERCP术后3例死亡，其中2例出现急性肾功能衰竭，中途家属放弃血液透析，1例死于肺部感染，术后并发胰腺炎2例。手术治疗16例，术后死亡3例，原因为多器官功能衰竭，术后无并发症。见表1。
2.2 两组治疗比较
其中两组患者在性别构成、平均年龄、病情危重程度等方面均无统计学意义（P>0.05），而在治愈率、并发症、ICU监护时间存在统计学差异（P<0.05）。见表2。
表1 两个治疗组的一般情况（x-±s）
3.讨论
急性化脓性胆管炎是胆道系统的急危重症，病情凶险，发展迅速，可短时间内出现休克、多脏器功能不全（MODS）。该病多大多发生在胆道梗阻的基础上，如胆结石、胆道肿瘤、胆道狭窄等，由于梗阻未解除，导致大量细菌和毒素经肝静脉进入体循环导致全身性感染和多器官功能的损害。对于直接收入ICU的病人，多数已发生多器官功能障碍，病情重，如不及时支持治疗，预后极差。据文献报道，急性化脓性胆管炎的病死率在10%～30%，死亡原因多为感染性休克、多器官功能障碍，如急性肾功能损伤、急性呼吸窘迫综合征、凝血功能障碍等[2,3]。按照2012年国际脓毒性休克指南要求，对于明确感染部位，如泌尿系结石、胆道结石、坏死组织感染等，作出诊断的12小时内，应进行干预，并且采取生理损伤最小的有效干预。因此，此类患者，治疗关键在于早期进行脓毒性休克复苏，同时尽早有效地解除胆道梗阻、通畅引流。
据文献报道，急性梗阻化脓性胆管炎主要以60岁以上的老年患者多见；高龄是急性化脓性胆管炎疾病发展和预后不良的独立危险因素[4]。由于老年患者基础疾病多、反应差，临床症状和体征表现不典型，导致就诊早期时就出现严重休克、多器官功能损害，病情重、进展快，影响早期手术解除胆道梗阻。本研究患者以60岁以上老年患者居多，与报道一致。从病因构成来看，引起急性胆管炎最常见的为胆系结石，其次为恶性肿瘤[5]，这与本研究结果一致，胆结石占90%，恶性肿瘤占8%。从病情危重程度评分来看，本研究的患者APACHEII评分均大于15分，预测病情重，增加手术难度及选择。存在呼吸衰竭、严重休克的患者，必须只有先对症支持治疗，纠正凝血功能障碍后，才能进一步干预感染灶，而内镜下引流具有独特的优势，如创伤小、操作时间短、病死率低等。
对于急性梗阻化脓性胆管炎，早期解除胆道梗阻是治疗的关键。国内外许多文献报道[6-8]，在急性化脓性胆管炎患者，内镜治疗相比开放性手术，具有独特优点，如操作时间短、创伤小、病死率低等。对于出现严重并发症的患者，推荐首选内镜治疗，如内镜鼻胆管引流术。本研究的回顾性分析结果提示，早期解除胆道梗阻，无论采取内镜或者急诊手术，是控制感染的关键，有利于早期纠正休克，提高生存率，缩短ICU住院时间。中重度急性胆管炎需立即行胆道引流术，首选内镜治疗，如内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）和内镜鼻胆管引流术（ENBD），并发症和病死率均低于开腹胆道引流术[9,10]。对于病情危重者，可以先放置支架或鼻胆管引流（ENBD），待病情稳定后择期行病因治疗。国外研究提示，急性化脓性胆管炎行ENBD术的治愈率可达92%[11,12]，本研究回顾分析急诊行ERCP介入的治愈率高达90%，高于手术治疗组（70%）。大多数直接收入ICU的患者，病情复杂，存在急诊手术禁忌，应先在内镜下引流或者急诊行T管引流术等减轻胆道梗阻，充分引流化脓胆汁，再进行后期的内镜或外科干预。
对于急性梗阻化脓性胆管炎的患者，直接收入ICU，往往病情危重，合并多器官功能障碍，病情进展快，死亡率高；早期在于纠正休克、器官功能支持；同时，需早期解除感染源。可选择早期内镜介入治疗或手术治疗，而内镜引流具有独特优势，推荐首选。同时，在临床工作中，需注意鼻胆管引流的护理，对于危重患者往往存在烦躁、不配合治疗的现象，可能容易出现自行拔管现象，导致治疗失败。因此，需加强管道护理和患者的镇静镇痛以及解释沟通工作，以最大程度提高治愈率、挽救患者生命。
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论文作者:刘国明,陈侣林,李卉,朱俊臣
论文发表刊物:《心理医生》2017年18期
论文发表时间:2017/8/17
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