刘红波1 周爱国1 潘道波1
湖南省常德市第一人民医院麻醉科 湖南常德 415003
摘要：目的 对比观察纳布啡对剖宫产术中内脏牵拉痛的临床疗效。方法：选择我院产科择期腰硬联合麻醉下行剖宫产产妇70例，随机分为2组（n=35），给药途径为胎儿取出后经Murphys管静脉滴注。对照组C：枸橼酸芬太尼注射液2ug/kg；试验组T：盐酸纳布啡0.2mg/kg。记录麻醉前（T0）、用药后5min（T1）、30min（T2）和术毕（T3）时点MAP、HR、SPO2以及用药前后内脏痛VAS评分和Ramsay评分（以下简称Ram评分）；术中内脏痛发生率；不良反应如呼吸抑制、头晕、恶心呕吐、嗜睡等情况。结果：与C组相比，T组T1、T2和T3时点内脏牵拉痛VAS评分显著降低（P<0.05），T1、T2时点Ram评分增高（P<0.05）；各时点MAP、HR和SPO2比较无明显差异（P>0.05）；T组牵拉痛、呼吸抑制和恶心呕吐发生率均低于C组（P<0.05）；头晕、嗜睡发生率略高于C组，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论：纳布啡用于剖宫产产妇能明显减少内脏牵拉痛的发生，降低VAS评分，且不良反应少，适合临床推广。
关键词：盐酸纳布啡；剖宫产；椎管内麻醉；内脏痛；牵拉反应
剖宫产手术大多数是在腰硬联合麻醉下完成，因其迅速起效，效果确切，而且局麻药对新生儿影响甚小。但是受麻醉扩散平面和药物剂量的影响，术中经常会发生内脏牵拉痛。情况严重的内脏痛会让产妇疼痛难忍，甚至呼吸循环剧烈波动而需要辅助全身麻醉。本研究拟通过纳布啡和芬太尼的对比应用，观察纳布啡对产妇术中牵拉痛的具体疗效。
1.资料和方法
1.1临床资料：经医院伦理委员会批准，选择我院产科择期腰硬联合麻醉下行剖宫产产妇70例，取得术前知情同意，手术方式为子宫下段横切口剖宫产术。纳入标准：年龄20~45周岁，ASA I～II级，足月待产，术前实验室检查结果基本正常。排除标准：局麻药物过敏史；严重凝血功能障碍和心血管、肝、肾、肺部疾病；中枢神经系统疾病、精神疾病无法配合麻醉操作者；既往腰椎手术史。采用随机数字表法随机分为两组（n=35），C组：年龄（31.7±6.8）岁，体重（60.4±4.9）kg。T组：年龄（30.7±6.2）岁，体重（61.6±4.4）kg。两组一般资料比较无差异。
1.2麻醉方法：患者术前禁饮禁食，入室后多功能心电监护，鼻导管吸氧2L/min。开放一条前臂静脉，复方氯化钠注射液10ml/kg容量预充。补液完毕后开始麻醉操作：所有孕妇取右侧膝胸卧位，L3-4间隙进行穿刺，穿刺成功后蛛网膜下腔注入 0.5％糖布比卡因3ml（0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖注射液1ml），向头端注药，时间≥10s，头端置硬膜外导管 3.5cm。转平卧后调整手术床使孕妇左倾、头高脚低位15～20°，尽量调整麻醉平面接近T6水平。MAP低于基础值 25％以上时静脉注射麻黄碱6mg，重复使用两次效果不佳时改用甲氧明治疗，心率低于50次/min时，静脉注射阿托品0.5mg。胎儿取出后经Murphys管用药，C组给予枸橼酸芬太尼注射液2ug/kg；T组盐酸纳布啡0.2mg/kg。
1.3 观察指标：记录麻醉前（T0）、用药后5min（T1）、30min（T2）和术毕（T3）时点MAP、HR、SPO2以及用药前后内脏痛VAS评分和Ram评分；术中内脏痛发生率；不良反应如呼吸抑制、头晕、恶心呕吐、嗜睡等情况。内脏 牵拉痛评估采用通用的VAS评分法则；镇静程度评估采用Ramsay镇静评分标准。
1.4统计学方法：数据分析采用SPSS16.0统计学软件，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，重复测量的计量资料比较采用one-way ANOVA，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。
2.结果
2.1产妇术中生命体征变化，见表1：
T组牵拉痛、呼吸抑制和恶心呕吐发生率均低于C组，其中呼吸抑制发生率显著低于C组（P<0.05）；T组头晕、嗜睡发生率略高于C组，但差异无统计学意义（P>0.05）。
3.讨论
剖宫产手术麻醉通常选择椎管内麻醉，术中由于麻醉平面不足常常导致内脏牵拉痛，尤以胃痛明显，有时术中会被迫更改麻醉方式为全身麻醉。严重的疼痛还会导致产妇焦虑抑郁、免疫抑制延缓伤口愈合、感染等风险[1]。内脏牵拉痛的发生机制主要为：研究发现内脏大神经是内脏痛的主要传入途径，之后传入脊髓T4-10节段。因此若麻醉平面若未达到T4水平，内脏大神经阻滞不全，术中冲洗腹腔、牵拉腹膜时，产妇就会出现明显的胸闷、胃痛、恶心呕吐、烦躁不安等表现。内脏的痛觉感受器产生神经冲动传入脊髓，经脊髓的多处部位易化调节最终传至大脑形成痛觉[2]。因此术中应采取积极的治疗措施，减轻产妇痛苦，改善医疗质量。
κ阿片受体广泛分布于大脑、脑干和脊髓等中枢部位，利用κ受体基因敲除小鼠实验证实κ受体参与内脏化学痛的感知，在外周炎症中κ受体激动剂有镇痛作用[3]。κ受体激动剂是对内脏痛特别有效[4]。纳布啡主要激动κ 受体，有强效镇痛作用，可以明显缓解内脏疼痛。本研究中，试验组术后各时点内脏痛VAS评分均低于对照组，说明纳布啡治疗内脏痛效果优于芬太尼。产妇在注药后各时点Ram评分增高，说明其还具有良好的镇静作用。纳布啡静脉注射2~3min起效，0.5h左右达到作用高峰，消除半衰期3h～6h，本研究中T组产妇VAS评分变化符合纳布啡的药代学特点，术中MAP、HR和SPO2等无明显变化，说明其具有较好的循环稳定性。
芬太尼μ 受体激动剂，纯单次静注剂量过大可引起呼吸抑制，注射速度过快引起胸腹壁肌肉僵直影响呼吸。纳布啡属于阿片受体的激动-拮抗混合型，拮抗 μ 受体，因而呼吸抑制作用轻微且有封顶效应，单次剂量大于30mg时呼吸抑制作用达到封顶，且恶心呕吐、瘙痒等反应少[5]。本研究采用0.2mg/kg纳布啡的试验剂量，所有研究对象均没有呼吸抑制。
综上所述，纳布啡具有良好的镇痛镇静作用，可有效降低内脏牵拉痛的发生率，降低VAS评分，不良反应少，能够有效缓解患者紧张焦虑，降低应激反应，适合应用于剖宫产等短小手术麻醉的辅助用药，值得临床推广。
参考文献：
[1]Oderda G. Challenges in the Management of Acute Postsurgical Pain Pharmacotherapy. 2012，32（9）：6s-11s.
[2]黄咏，贺海林，王兆 华，等. 探讨提高剖宫产术后硬膜外镇痛效果及减少不良反应的方法[J]. 吉林医学，2012，33（1）：70 -71.
[3]Simonin F，Valverde O，Kieffer BL，et al.Disruption of the kappa-opioid receptor gene in mice enhances sensitivity to chemical visceral pain，impairs pharmacological actions of the selective kappa-agonist U-50488H and attenuates morphine withdrawal[J].EMBO J，1988，17：886-897.
[4]Pierre J，-M.Riviere.peripheral kappa-opioid agonists for visceral pain[J].Br J Pharmacol，2004，141：1331-1334.
[5]Kubica-Cielińska A，M Zielińska. The use of nalbuphine in paediatric anaesthesia[J]. Anaesthesiol Intensive Ther.2015，47（3）：252-256
作者简介：刘红波，女，主治医师。
论文作者:刘红波1,周爱国1,潘道波1
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第9期
论文发表时间:2018/6/12
标签：内脏论文; 产妇论文; 受体论文; 发生率论文; 评分论文; 时点论文; 芬太尼论文; 《中国误诊学杂志》2018年第9期论文;