鱼红进 刘兴国 宋明辉 闫 玉
西安高新医院 陕西 西安 ７１００７５
【摘要】 目的 探讨人工关节置换治疗老年股骨粗隆间粉碎性骨折临床疗效.方法 回顾分析从２００４年１月~２０１３年１０月在我院因股骨粗隆间粉碎性骨折行人工关节置换的６５例患者,手术时间、出血量,术前、术后１周、１月、３月、６月Harris评分以及并发症发生情况.结果 带大小粗隆的特制长柄双极人工股骨头置换术,治疗效果满意,关节稳定性好,术后并发症发生率低.结论 使用人工关节置换的方法治疗老年股骨粗隆间粉碎性效果显著,具推广应用价值. 【关键词】 人工关节置换术;髋关节;股骨粗隆间骨折;老年患者;骨质疏松【Abstract】Objective ToinvestigatethetreatmentofsenilefemoralintertrochantericcomminutedfracturesoftheclinicalefficacyofartificialjointreplaceＧment．Methods RetrospectiveanalysisfromJanuary２００４toOctober２０１３inourhospitalforintertrochantericfractureline６５patientsofartificialjointreplaceＧment,operationtime,bloodloss,preoperativeandpostoperative１week,１month,３months,６monthsHarrisratingsandcomplications．Results Thespecialzonesizetuberositylong－handledbipolarartificialfemoralheadreplacement,treatmenteffectissatisfied,joints,goodstabilityandlowincidenceofpostoperativecomＧplications．Conclusion Theuseofartificialjointreplacementtherapyforsenilefemoralintertrochantericcrushingeffectisremarkable,thepopularizationandappliＧcationvalue．【中图分类号】Q４４１【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０５７０－０１
随着我国进入老龄社会,股骨粗隆间骨折是老人常见的损伤,骨折多为粉碎性,伴有骨质疏松.常规应用钢板或股骨近端防旋螺钉(PFNA)治疗,由于骨质疏松及生物力学等原因,仍然有较高的失败率[１].童培建等[２]应用内固定治疗股骨转子间骨折２６７例患者中,内固定失败发生率为１５．７％,认为不稳定性骨折、骨质营养不良、骨质疏松、糖尿病等是内固定失败的高危因素,所以对高危患者应谨慎选择内固定治疗,可选择人工关节置换术.我院自２００４年１ 月至２０１３年１０月采用带大小粗隆的特制假体进行人工关节置换治疗股骨粗隆间粉碎性骨折６５例,取得了满意疗效.报告如下: ５ 临床资料与方法
a)一般资料本组男２０例,女４５例;年龄６３－８８岁,平均７７岁.致伤原因:摔伤４２ 例,交通伤１４例,坠落伤９例.受伤部位:左侧４６例,右侧１９ 例.骨折类型根据Evans分型:Ⅲ型２４例,Ⅳ型４１例.假体类型:生物型假体２６例,骨水泥型假体３９例,全部为加长柄.合并内科基础疾病４１例,入院后手术时间３~１１d,平均５d.对患有内科基础疾病者,经内科会诊处理后基础疾病稳定后积极手术,术后加强护理,防止卧床并发症.b)手术方法硬脊膜外麻醉,后外侧弧形切口,充分暴露关节囊及骨折处,保护坐骨神经,因断裂粉碎的股骨距及小转子无法保留在原位置,故给予去除小转子或部分小转子及股骨距.然后常规扩髓,高压脉冲枪冲洗,注入骨水泥,安装特制粗隆柄,骨水泥干固后安装双极股骨头,复位关节,检查关节活动是否合适. 最后重建大转子骨块,应用钢缆固定,再将相应的肌腱组织固定于特制假体专有孔道内,以利关节稳定,放置橡皮引流管,逐层关闭伤口.
１．３ 术后处理及康复锻炼 术后常规预防感染,调节电解质平衡,预防深静脉血栓,注意抗骨质疏松药物治疗.术后第２天麻醉完全恢复后,床上行双下肢踝关节、膝关节主动屈、伸锻炼,股四头肌和臀肌等长收缩锻炼.术后４８h引流液小于５０ml拔除引流管开始患肢非负重站立锻炼.术后３天进行CPM 机功能锻炼.术后１周开始扶双拐患肢部分负重行走,８~１２周逐渐恢复正常行走.
６ 结果２．１ 术中情况 本组病例手术时间６５~１１５min,平均９０min;术中出血２００~７００ml,平均４５０ml,术中无休克、死亡、脂肪栓塞、肺栓塞和关节脱位等并发症, 有２例发生轻度下肢深静脉血栓形成,积极治疗后治愈. ２．２ 术后随访 所有病例术后X线片显示大转子骨折复位固定良好,假体位置良好.术后获得６个月以上随访４５ 例,时间５~４９ 个月,平均２３ 个月.Harris评分,优(９０－１００分)５３例,良(８０－８９分)６例,可(７０－７９分)６例,差(７０分以下)０例,优良率９１％.长期随访中,１例术后１３个月,左大腿疼痛,X 线显示假体松动. ２．３ 围手术期合并症 坠积性肺炎３例,贫血５例,低蛋白血症３例,腹泻２ 例,电解质紊乱２例.均予内科治疗后痊愈.１例８２岁患者,因下肢深静脉血栓在内科治疗后康复.
３ 讨论１．１ 老年股骨粗隆间粉碎性骨折的手术方法及适应症 老年股骨粗隆间骨折是由骨质疏松引起的常见骨折之一,保守治疗往往不能满意.目前治疗股骨粗隆间骨折常用的方法有髓外、髓内固定及人工关节置换,对Ⅲ型以上的粉碎性骨折,复位及固定经常失败,尤其老年严重骨质疏松者,很难达到坚强内固定,术后易造成内固定松动、髋内翻畸形、骨不连等并发症.高龄骨质疏松患者,实验研究证明螺钉的把持力与骨矿密度呈线性关系[３],Kim 等[４]报告在伴有骨质疏松不稳定性转子间骨折,动力髋螺钉(DHS)内固定失败率高达２８％. 甚至有手术失败率＞５０％的报道[５].因此,髓外固定治疗高龄骨质疏松性骨折已引起医生高度怀疑与警惕[６].近年来,人工关节置换被越来越多地应用于治疗老年股骨粗隆间粉碎性骨折,人工关节置换因其良好的稳定性和解剖生理因素,能够使患者早期下床及功能锻炼,减少和避免了诸多并发症,显著降低了肢残率及死亡率,尽快恢复了髋关节功能,近、中期治疗效果满意,得到了许多学者肯定.
１．２ 假体的选择 一般情况下带大小转子的特制骨水泥型假体是大多数学者的第一选择,股骨柄假体长度常选择１４０~１７０mm 左右.长柄假体有效增加假体柄与髓腔的接触面积和界面长度,减少了假体柄松动下沉的发生率,增加了置换关节的稳定性[７].对于骨折已经波及股骨上段,常规假体柄不稳定者, 增加其稳定性.同时特制的假体周围有相应的微型孔洞适合进行大转子骨折块的固定.主张半髋置换的学者越来越多,其原因是半髋关节置换手术简单、时间短、创伤及出血少、稳定性好、不易发生髋关节脱位等优点.对于合并有髋关节骨性关节炎、股骨头臼坏死以及髋臼破坏者,可选择全髋关节置换.然而对于骨质条件较好,骨折粉碎不严重时,考虑到生物型假体的中长期优良的疗效,则可以应用生物型假体.
３．３ 手术要点 本组病例因股骨大小粗隆骨折粉碎严重,股骨距及小转子无法进行复位,故术中我们采用去除无法复位的股骨距及小转子,然后应用特制带有股骨大小转子的假体.在髋关节置换手术中,技术核心是确定股骨头颈长度及假体前倾角[８].首先在骨折较稳定的部位进行截骨,截骨时注意保留附着臀中肌的大转子碎骨块,扩随时强调在没有了小转子定位前倾角的情况下,可以将患肢屈膝９００,以股骨髁冠状面为标准向外前方旋转１０~１５０再进行扩髓、试模及安装假体,在股骨假体安装好后再用钢缆将大转子骨块固定于特制假体预留的微孔中以加强关节的稳定性.有学者认为,将外旋肌和髋关节囊修复到一起缝合于大转子以防止脱位和半脱位[９].人工股骨头置换术越来越多的应用于股骨粗隆间骨折,然而手术的适应症、手术禁忌症以及手术后感染、假体松动及脱位、假体周围骨折、深静脉血栓等严重并发症仍然需要长期的临床观察及总结.
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论文作者:鱼红进 刘兴国 宋明辉 闫玉
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/4
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