山东省文登整骨医院 放射科 山东文登 264400
摘要：目的：研究滑膜肉瘤的影像学表现及其诊断价值。方法：分析13例滑膜肉瘤的影像表现，所有病人均摄X线照片，9例CT和5例MRI检查。.结果：① 大部分滑膜肉瘤邻近关节，5例靠近上肢关节，8例靠近下肢关节。② 4例滑膜肉瘤中有钙化。③6例滑膜肉瘤出现相邻骨质囊状破坏。④CT上表现为略低于肌肉密度的肿块，内部密度欠均匀。⑤磁共振T2WI/STIR像上肿瘤内多呈“卵石状”稍高信号结节，其间有低信号间隔。结论：滑膜肉瘤有一定的影像表现特点和诊断价值，MRI特别是对病变诊断优于X线平片和CT，但确诊有赖于病理。
关键词：滑膜肿瘤；骨肿瘤；四肢；磁共振成像
滑膜肉瘤是一种相对常见的原发软组织肿瘤，约占所有恶性间叶组织肿瘤的10％。滑膜肉瘤好发于四肢，占80％～90％，其中60％～70％发生于下肢。位于关节内的滑膜肉瘤不到10％[1]。滑膜肉瘤并非来自滑膜细胞，而是由未分化间叶细胞发生的具有滑膜分化特点的恶性肿瘤。有学者认为发生于四肢的滑膜肉瘤的预后较发生在其他部位者要好[2]。笔者就经病理证实的13例发生于四肢的滑膜肉瘤患者的临床和影像资料进行回顾性分析、总结，以提高对本病的诊断水平。
1 材料与方法
1.1临床资料
本组13例经手术及病理证实，其中男9例，女4例。年龄7~64岁，平均34.2例，13例均为原发。临床上患者就诊时都以发现肿物为主诉；患者从有症状到首次就诊的时间为3周~5年，1例有外伤史。体检9个肿物有压痛，所有病变局部皮肤均无红肿和发热。
1.2检查方法
13例患者均摄了X线片，采用常规患肢正侧位DR片。CT检查9例，扫面条件：管电压为120KV，管电流为230mAs，以层厚/层间距为3～5mm/3～5mm进行扫描。MR扫描5例，扫描条件：SE T1WI（TR/TE 500/15ms）、T2WI/STIR（TR/TE 1836~4400/90ms）序列，层厚3mm，层距3mm。
2 结果
2.1 滑膜肉瘤发生部位
13例滑膜肉瘤中，腋窝区1例，肘部2例，骶臀部1例，大腿上部4例，膝关节4例，踝关节1例，病变位置均深在。
2.2 滑膜肉瘤的X线表现
X线平片上5例仅有软组织改变，未见明确骨质破坏，表现为边缘较清楚的类圆形或分叶状的软组织肿块影；病变进展时，肿块影变得毛糙不整，密度不均，分叶及结节感更明显。5例肿块内可见条状及斑点样钙化影：4例伴有关节间隙增宽，病变区相邻骨骨纹理粗大紊乱，骨皮质变薄糜烂，髓腔内侵润。
2.3 滑膜肉瘤的CT表现
CT平扫显示肿块位于关节附近呈偏心性，最小者为2.7cm×2.8cm×3.3cm，最大者约11.0cm×7.2cm×12.cm；小者密度均匀，呈等密度，与周围肌肉分界清晰，大者密度较肌肉低且欠均匀，5例其内可见小片状钙化灶，4例可见骨质破坏，呈偏心性斑片状或斑点状，未见明显骨膜反应。
2.4滑膜肉瘤的MRI表现
在MRT1WI上，与肌肉相比，病灶信号呈中度到明显不均，其中3个表现为等、低混杂信号，2个可见高、等、低信号。所有病灶中，T2WI/STIR像，5个瘤内呈大小近似的“卵石”状稍高信号结节，其间有“网格”状低信号间隔，边缘分叶，2个破坏邻近骨骼，表现为骨皮质的局限侵蚀，2个髓腔内侵犯。1个紧贴邻近骨骼，但未见明确破坏，另外1个病灶与邻近骨骼无直接接触。
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3讨论
滑膜肉瘤好发于青少年，在儿童和青少年滑膜肉瘤是除横纹肌肉瘤外最常见的恶性软组织肿瘤[3]。本组中有4例首次就诊时年龄在18岁以下，约占33%。滑膜肉瘤男性发病率高于女性[4]。下肢的滑膜肉瘤远较发生在上肢者多见，最常见部位为膝关节与脚周围[5]，本组病例与文献报道基本一致。
3.1 滑膜肉瘤病理
肉眼所见肿瘤为圆形或类圆形，多呈结节状，具有分叶状的轮廓，瘤结节多位于肌肉内，与周围组织的界限清楚；根据肿瘤内梭形细胞及上皮细胞的数量多少及其分化程度的不同，可分为三大组织类型：梭形细胞为主型、上皮细胞为主型及混合型；不同的组织类型与X线表现、远处转移的发生率和预后似无明确的关系 [6]。本组病例影像表现无法区分其组织类型。
3.2临床特点
本组病例显示，在临床上，滑膜肉瘤患者多以发现肿块为主诉就诊，可伴或不伴有疼痛，病史可从几周到10余年不等，部分病例在发现肿块前有局部疼痛。体检肿块可有或无压痛，局部皮肤一般无红肿。膜肉瘤最常转移的部位依次为肺、淋巴结和骨。本组病例在就诊期间均未发现转移。
3.3滑膜肉瘤的影像学表现
3.3.1X线表现 基本X线表现为软组织肿块、局部骨质破坏和肿瘤的钙化及骨化。①滑膜肉瘤的软组织肿块常较一般软组织肿瘤的边界清楚，并呈分叶结节状的轮廓，密度也相对较高。本组13例中，边界清楚者8例，轮廓呈分叶状者5例，边界欠清楚者3例。所以发生在关节附近，密度相对较高，边界清楚，特别是呈分叶结节状轮廓的软组织肿块，是滑膜肉瘤的重要X线表现。②滑膜肉瘤侵犯骨骼，引起骨质破坏主要有两种表现形式，一为侵蚀性骨质破坏：表现为多数筛孔样或虫噬状的小片状骨质密度减低区。二为外压性骨质破坏表现为：肿块临近的骨骼局部出现浅弧形或半圆形的压迹，多数轮廓较清楚。
③滑膜肉瘤随着病程延长钙化、骨化出现率较高。
3.3.2CT表现 X线平片的一些基本征象CT一般都能清楚显示，另外由于CT的密度分辨率较X线高，且为横断成像，能显示肿瘤内部结构、确切范围及与临近组织的关系。CT一般表现为略低于肌肉密度的肿块，边界清楚或不清楚，由于CT密度分辨率较高，可以发现X线平片上难以发现的肿瘤内部小的钙化灶，本组13例中，2例平片没有发现的钙化，而CT可以清晰显示。对于一些肿块内部出现液化坏死的病变，CT可以显示肿块内出现小囊样低密度区。另外CT能清楚显示肿块与肌肉及骨的关系，如果显示骨偏侧性肿块，对诊断本病有重要意义。
3.3.3MRI表现 滑膜肉瘤在MRI上大都表现为位置深在、内有分隔、边缘呈分叶状、边界清楚或不清的肿物，周围可有或无水肿。病灶信号多不均匀，出血以及坏死或囊变较常见，在T1WI上与肌肉相比以及在T2WI上与脂肪相比常可见高、等、低信号；滑膜肉瘤不均匀的信号特点反映其内实性、囊性、纤维性、坏死和出血成分混合存在的状况[7]。ones等[8]报道35%的滑膜肉瘤在T2WI上表现为混杂存在的三重信号，这包括与液体相似的高信号成分，稍高于脂肪或与其相仿的中等强度信号，以及与纤维组织相似的低信号成分。
滑膜肉瘤具有恶性肿瘤的征象，临床工作中，需要将平片、CT及MRI结合起来，充分显示肿瘤的内部结构、范围、边界、临近组织及骨骼的改变，全面显示肿瘤的恶性征象及较有诊断价值的钙化、骨化情况，可提高本病诊断的正确率，同时对临床选择治疗方案提供较有价值的依据。我们分析总结本组病例及复习有关文献，认为具有以下几种表现的，即应考虑滑膜肉瘤的可能：①临近关节特别在膝、足踝部，增大比较迅速的软组织肿块，肿块密度较均匀，边界清楚呈分叶状。②肿块临近骨骼出现筛孔状、虫噬状骨质破坏，或呈弧形、半圆形外压性骨质破坏。③软组织肿块内出现钙化、骨化的，则可能性就更大。④T2WI/STIR像瘤内呈大小近似的“卵石”状稍高信号结节及“网格”状低信号间隔，对于滑膜肉瘤诊断最具诊断价值。但最后确诊仍需要病理组织学的检查。
参考文献：
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[9]徐爱德，徐文坚，刘吉华.骨关节CT和MRI诊断学[M].济南：山东科学技术出版社，2002.267
论文作者:杨文江,林明强
论文发表刊物:《健康世界》2016年第8期
论文发表时间:2016/7/14
标签：肉瘤论文; 肿块论文; 信号论文; 肿瘤论文; 密度论文; 软组织论文; 骨质论文; 《健康世界》2016年第8期论文;