临湘市人民医院肝胆外科 湖南临湘 414300
摘要：目的：分析胆道镜联合钬激光对肝内外胆管难取性结石的取石效果、安全性的影响。方法：共114例采取手术治疗的肝内外胆管难取性结石患者，观察组占58.77%（67/114），采取胆道镜联合钬激光治疗；对照组占41.23%（47/114），采取开腹手术治疗；对比两组取石效果、围术期情况和预后。结果：两组手术成功率、结石取净率、结石残余率、术后并发症发生率对比，观察组均优于对照组，差异显著（P＜0.05）；两组手术时间、术后通气时间、住院时间、下床活动时间、术中出血量对比，观察组均优于对照组，差异显著（P＜0.05）。结论：胆道镜联合钬激光可用于治疗肝内外胆管难取性结石，取石效果更优于开腹手术，且前者操作简便、术后康复快、并发症较少，可能与创伤性小密切相关。
关键词：肝内外胆管；难取性结石；胆道镜；钬激光
Clinical study of choledochoscopy combined with holmium laser in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct refractory stones
[Abstract] Objective：To analyze the effect and safety of choledochoscopy combined with holmium laser in the treatment of intrahepatic bile duct refractory stones. Methods：A retrospective analysis of 114 cases of intrahepatic and extrahepatic bile duct refractory stones in clinical data，of which 67 patients with choledochoscopy combined with holmium laser treatment，accounting for 58.77%，as the observation group；47 patients with open surgery，accounting for 41.23%，As the control group；the success rate of surgery，stone removal rate，stone residual rate，the incidence of postoperative complications as an indicator. Results：The success rate of operation and the removal rate of stones were higher than those of the control group，the residual rate of calculus and the incidence of postoperative complications were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. The operation time，The time of hospitalization and the time of getting out of bed were shorter than those in the control group. The intraoperative blood loss was less than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Choledochoscopy combined with holmium laser can be used as one of the ideal treatments for intrahepatic and extracorporeal bile duct stones. The success rate of operation is remarkable，the effect of stone removal is obvious，and the trauma is small，the postoperative rehabilitation is quick and the complication is less Research use.
Key words：intrahepatic bile duct；refractory stones；choledochoscopy；holmium laser
针对肝内外胆管难取性结石的治疗，仍以手术治疗为主，但结石数量多、体积大、分布广及形态结构差异明显等均显著增大手术治疗难度[1]。既往主要采取开腹手术治疗肝内外胆管难取性结石，创伤性较大、结石清除效果有待进一步提高，术后康复时间长，容易发生并发症。基于胆道镜的用途和钬激光的作用机制，可准确地击碎嵌顿、铸型或体积较大的结石，可替代开腹手术而用于治疗肝内外胆管难取性结石。相对开腹手术而言，胆道镜联合钬激光治疗的操作进一步简化，在熟练操作的基础上，可显著减轻患者承受的痛苦，尤其适用于手术耐受较差的患者。对此，本研究旨在分析胆道镜联合钬激光对肝内外胆管难取性结石的取石效果、安全性的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院2016年度收治的114例采取手术治疗的肝内外胆管难取性结石患者的临床资料，观察组占58.77%（67/114），性别：男患占58.21%（39/67）、女患占41.79%（28/67）；年龄：最小28岁，最大70岁，平均（48.6±4.7）岁；类型：单侧占70.15%、双侧占29.85%；合并胆总管结石占19.40%；对照组占41.23%，男患占57.45%（27/47）、女患占42.55%（20/47）；年龄：最小30岁，最大69岁，平均（47.5±5.1）岁；类型：单侧占68.09%、双侧占31.91%；合并胆总管结石占19.15%；两组一般资料差异不显著。
1.2 研究方法
观察组患者采取胆道镜联合钬激光治疗，充分做好术前准备后将胆道镜置入胆总管，探查容易取出的结石，采用胆道镜网篮取出；若难以采用胆道镜网篮取出，通过胆道镜观察结石的体积、形态、分布等情况，在胆道镜的引导下，将钬激光光导纤维置入至结石的边缘，注意将钬激光光导纤维较胆道镜伸长，避免钬激光头损坏胆道镜，根据结石的硬度及碎石的难度，调整钬激光治疗强度，在碎石期间，结合冲洗或使用网篮取出，注重加压冲洗胆道镜，保证术野清晰，采用适应结石大小的取石方式，如冲洗排出或网篮取出；避免从结石中央开始碎石和接触胆管壁，若结石嵌顿于胆管，导致胆管狭窄，应采用钬激光切开胆管，在直视下碎石；术后置入引流、预防感染、消炎治疗等；对照组患者采取开腹手术治疗，以开腹切除部分肝叶、定位结石，并取出等操作为主；必要时，切除胆囊，积极给予术后处理。
1.3观察指标
对比两组取石效果、围术期情况和预后；取石效果观察指标包括手术成功率、结石取净率、结石残余率；围术期情况观察指标包括术后并发症发生率、手术时间、术后通气时间、住院时间、下床活动时间、术中出血量[2]。
1.4 数据处理
采用统计软件SPSS17.0对计量资料使用T检验，计数资料使用χ2检验。
2 结果
2.1两组取石效果观察指标对比
观察组取石效果优于对照组，并发症少于对照组，差异显著（P＜0.05）；见表1。
2.2两组围术期情况及预后观察指标对比
观察组围术期情况及预后观察指标均优于对照组，差异显著（P＜0.05）；见表2。
3 讨论
对于肝内外胆管难取性结石的手术治疗，关键在于充分清除结石、减小患者承受的痛苦、便于术后康复。但肝内外胆管难取性结石数量多、体积大、分布广及形态结构差异明显，均增大开腹手术的难度，导致治疗不彻底，术后结石残余率，需要二次手术治疗。有研究指出，胆道镜联合钬激光治疗结石类疾病的创伤性显著小于开腹手术，且术后结石残余率较低，原因在于胆道镜可准确定位结石[3]。在肝内外胆管难取性结石的取石术中应用胆道镜的检查结果较术前B 超、CT等检查结果更准确，前者可全面查探肝内外胆管，了解结石对肝内外胆管的影响，明确结石的数量、体积、分布及形态结构等，对于指导钬激光碎石治疗起到关键作用。临床普遍认为结石体积较大或嵌顿、铸型类的结石，均作为显著增大肝内外胆管结石治疗难度的直接原因，非常有必要采取钬激光碎石治疗，原因在于钬激光碎石完全、难以穿透结石、对周围组织的热损伤小，并切割、解除胆管狭窄，便于置入胆道镜[4]。金俊哲[5]等研究指出，钬激光粉碎结石的效能显著，与钬激光可借助胆道镜精准地反复击打结石有关。但值得注意的是，在钬激光碎石期间，冲洗水压和灌注水量不宜过高或多，从结石边缘开始碎石，避免钬激光损伤胆管壁。由本研究表1、表2可知，观察组的取石效果、创伤性、术后康复水平、预后均优于对照组；这充分说明了胆道镜联合钬激光可用于治疗肝内外胆管难取性结石，取石效果更优于开腹手术，且前者操作简便、术后康复快、并发症较少，可能与创伤性小密切相关。
参考文献：
[1]陈辉，章旭明，范恒伟，等.腹腔镜联合胆道镜经胆囊管钬激光碎石术治疗胆总管结石[J].肝胆胰外科杂志，2017，29（03）：192-195.
[2]董先元，张炜.双镜联合微爆破碎石仪治疗肝胆管结石病的疗效[J].临床与病理杂志，2014，34（04）：410-414.
[3]侯德智，吴韬，刘斌，乔焱源.不同临床分型肝胆管结石病手术方式选择的分析[J].中国普通外科杂志，2014，23（08）：1043-1048.
[4]汪辉.腹腔镜胆道探查术中应用钬激光处理胆总管难取性结石[J].中国内镜杂志，2014，20（01）：87-89.
[5]金俊哲，于浩，姜洪磊，许东，林国福.纤维胆道镜下钬激光碎石术在治疗肝内外胆管结石中的应用[J].中国医科大学学报，2013，42（12）：1141-1142.
论文作者:张维
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第14期
论文发表时间:2017/10/18
标签：结石论文; 胆道论文; 胆管论文; 激光论文; 术后论文; 碎石论文; 手术论文; 《中国误诊学杂志》2017年第14期论文;