温州市中心医院感染科 浙江 温州 325000
【摘要】目的 探讨老年初治肺结核不同治疗方案及药物副作用。方法 将我院120例60-80岁的老年初治肺结核患者随机分为A、B、C3组，每组40例。A 组治疗方案：2HRZE/4HR，B组治疗方案：2RFT(利福喷丁胶囊)HZE/4HRFT，C组治疗方案：2RFT(利福喷丁胶囊)HELfx/4HRFT。结果 A组患者中有4例、B组有3例因肝损害及严重胃肠道反应而放弃治疗，C组40例患者均无退出治疗。3组痰菌阴转率及病灶吸收情况无明显统计学差异（P均>0.05），C组胃肠道反应及肝损害例数较A、B组明显减少（P<0.05）。结论 老年肺结核患者初治方案宜个体化，可考虑使用副作用较小的药物，以保证治疗的顺利进行。
【关键词】肺结核；初治；老年；药物；副作用
【中图分类号】R782.3【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)08-0003-01
结核病是严重危害人类健康的慢性传染病，已成为全球重大的公共卫生问题和社会问题[1]。中国是全球22 个结核病高负担国家之一，其结核病负担占全球的17%，仅次于印度[2]。随着我国经济的快速发展和人们生活水平的提高，人均寿命明显延长， 老年肺结核患者人数明显增加。老年肺结核指年龄超过60岁的高龄人所患肺结核[3]，其临床表现往往不典型，对抗结核药物的反应与年轻患者亦有所不同。在众多老年初治肺结核的治疗过程中我们发现，老年患者由于存在不同程度的肝功能及肾功能减退，且不少患者合并糖尿病、慢性乙型病毒性肝炎及心脑血管疾病等，从而在抗结核治疗过程中很容易出现胃肠道反应、肝功能及肾功能损害，甚至出现急性肝功能及肾功能衰竭，尤其是在应用经典的初治方案时更易出现药物副反应，以肝损害最常见，后果十分严重，进而导致抗结核治疗中断，影响疗效。因此，我们对老年肺结核初治方案作了适当调整，并观察调整后的疗效及副作用，现报道如下。
资料与方法
1.1病例选择 2013年1月到2014年1月在我院门诊或住院登记的患者。根据《肺结核诊断和治疗指南》中初治肺结核诊断标准，符合以下条件者入选：（1）年龄为60～80岁；（2）临床诊断为初治肺结核，包括：尚未开始抗结核治疗的患者、正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者、不规则治疗未满1个月的患者；（3）胸部CT证实肺内病变以渗出或干酪病变为主，有或无空洞；（4）细菌学检查：痰抗酸杆菌涂片阳性和（或）痰分枝杆菌培养阳性，经菌种鉴定除外非结核分枝杆菌，药物敏感试验除外耐多药肺结核；（5）无严重心、肝、肾疾病，无糖尿病，无精神性疾病和癫痫病。
1.2 治疗方案 选用药物：利福平（R，浙江新昌制药）、异烟肼（H，上海信宜制药）、乙胺丁醇（E，浙江杭州民生制药）、吡嗪酰胺（Z，苏州弘森药业）、利福喷丁（Rft，四川长征药业）、左氧氟沙星（Lfx，日本一三共（北京）制药）。入选患者随机分为A、B、C三组，A组标准治疗方案：2HRZE/4HR，B组治疗方案：2RftHZE/4HRft，C组治疗方案：2RftHELfx/4HRft。初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性者，强化期可延长1个月，总疗程6个月不变（巩固期缩短1个月）。若第5个月涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程8个月，对粟粒性肺结核（无结核性脑膜炎者）上述方案疗程可适当延长，强化期3个月，巩固期6-9个月，总疗程为9-12个月。所有药物均口服给药，RHE为晨起顿服，Rft、Z、Lfx为晨饭后顿服，每日用药方式、用药剂量见表1。
H 异烟肼，R 利福平，Z 吡嗪酰胺，E 乙胺丁醇，Rft 利福喷丁，Lfx 左氧氟沙星
qd：每日一次，tid：每日三次，biw： 每周2次
1.3 观察及随访项目
1.3.1 症状、体征及药物不良反应：治疗前、治疗中详细记录症状和体征变化，治疗中记录药物不良反应，随访至治疗疗程结束。
1.3.2 实验室检查：治疗前查血常规、尿常规、肝肾功能各1次，治疗第1个月每周复查1次，以后每月复查1次至疗程结束。
1.3.3 影像学检查：治疗前查1次胸部CT，以后每2个月复查1次至疗程结束。
1.3.4 细菌学检查：治疗前查痰抗酸杆菌涂片3次，痰分枝杆菌液体培养+药敏试验1次，治疗中每月查痰涂片1次，治疗2月及治疗结束时痰分枝杆菌液体培养+药敏试验1次。
1.4 疗效评判标准
1.4.1 细菌学：治疗开始连续2个月痰抗酸杆菌涂片均阴性且不再复阳为阴转。
1.4.2 影像学：治疗过程中胸部CT的评定方法依照指南中疗效考核规定进行评价。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件，计量资料以x±s 表示，组间比较采用卡方检验，P < 0. 05 为差异有统计学意义。
结果
2.1临床资料
2013年1月至2014年1月符合入选标准的病例共120例，男75例，女45例，年龄60~80岁，随机分成三组，每组各40例，各组年龄、性别、胸部CT病变情况、合并基础疾病等情况经卡方检验，p均大于0.05，组间临床资料差异无统计学意义，具有良好的可比性。
2.2 临床疗效
A组患者中有4例、B组有3例因肝损害及严重胃肠道反应而更改治疗方案，退出治疗组，C组40例患者均无退出治疗。三组痰菌阴转率及病灶吸收情况如表3所示，各组间差异无明显统计学意义（P均>0.05）。
3.讨论
结核病是由结核分枝杆菌感染人体引起的疾病，除了毛发和指甲，结核杆菌几乎可感染人体的任何部位，在众多结核病中，肺结核患者可通过呼吸道将病菌传染给别人，造成肺结核的传播与流行，我国目前肺结核形势严峻，据中国疾控中心统计，2014年全球共有900万结核病新发病例，我国发病人数为98万，占全球的11%，我国每年约有5万人死于结核病。目前我国人口有老龄化趋势，老年肺结核患者人数巨大，老年患者各器官功能衰退，对药物耐受性差，且易合并基础疾病，如糖尿病等，较易出现药物不良反应，导致治疗困难，不利于结核病的控制。
目前经典的初治一线抗结核药物为异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺，链霉素由于副作用较大，应用较少，其他药物有利福喷丁、利福布丁、力克肺疾、丙硫异烟胺、左氧氟沙星、莫西沙星等。国内的邹敏等报道认为老年肺结核的治疗要针对患者自身状况和疾病的发展情况进行，初治复治要重视药物的合理搭配，及时防治各种并发症[4]。美国的Hochberg NS等报道认为短疗程及低药物毒性的抗结核方案对老年肺结核的治疗将更有意义[5]。刘牧野等报道，左氧氟沙星联合传统抗结核药治疗老年肺结核疗效优于单用传统抗结核药物进行治疗[6]。日本的kekkaku亦报道在抗结核治疗中家用左氧氟沙星可提高疗效，并减少副作用[7]。 易恒仲等报道，利福喷丁在老年人结核病的治疗中不但可以起到良好的治疗效果, 还可以有效地降低不良反应的发生[8]。
本研究中对老年肺结核患者采用了个体化的治疗方案，我们将初治方案中的利福平及比嗪酰胺改为利福喷丁及左氧氟沙星。从临床疗效看，B组及C组病灶明显吸收率高于A组，可见B组及C组疗效较好。从治疗过程中的不良反应情况可，C组方案中不良反应较少出现，与其他两组比较有明显差异，保证了治疗的顺利进行，有利于控制结核病的传染源，更好的控制结核病的流行。因此，在广大老年结核病患者中，我们可考虑采用个体化治疗方案，以减少药物副作用，优先保证抗结核治疗的顺利进行。
4. 参考文献
[1] WHO．Global tuberculosis control; 1 surveillance，planning，financing［R］．Geneva: World Health Organization,2007: 9 -11．
[2] WHO. Global tuberculosis control surveillance planning financing,[R] WHO/HTM/TB/2005.349.Geneva: World Health Organization, 2005.
[3] 许菊秀，刘瑾. 老年肺结核366 例临床分析[J]. 临床内科杂志，2007，24（11）：781-782
[4] 邹敏，张军，熊承文等。老年肺结核132 例的临床疗效分析。[J]. 中国当代医药，2012,19（14）：29-30.
[5] Hochberg NS, Horsburgh CR Jr. Prevention of Tuberculosis in Older Adults in the United States: Obstacles and Opportunities. Clin Infect Dis. 2013 Feb 14. [Epub ahead of print]
[6] 刘牧野。含左氧氟沙星化疗方案治疗老年肺结核的系统评价。[J]. 现代预防医学，2012,39（10）：2638-2639.
[7] Kekkaku. The outcome of a survey on the use of levofloxacin for the treatment of tuberculosis. Japanese Society for Tuberculosis, Therapeutic Committee.2012 Sep;87(9):599-608.
[8] 易恒仲，杨坤云。利福喷丁不同给药方法治疗老年肺结核临床疗效研究。[J]. 实用预防医学，2012,19（1）：104-105.
论文作者:宁洪叶 蒋贤高通讯作者 施伎蝉 何贵清 吴正兴 金玲玲
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年8月
论文发表时间:2016/10/21
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