陕西省宝鸡市陈仓区中医医院 721300
【摘 要】目的 探讨胆囊术后并发症的发生及预防。方法 对3例慢性胆囊炎患者胆囊切除手术后出现的并发症进行分折。结果 一例由于分离处小血管出血突发失血性休克；一例由于副肝管的损伤引起胆汁性腹膜炎；后一例则是由于胆囊管残留过长而形成小胆囊。结论 胆囊术后并发症具有严重的后果，它不仅给患者带来不必要的再次手术痛苦，甚至危及生命。提示胆囊切除手术应有谨小慎微的态度，规范操作，动作轻巧，术后更应严密观察，不可懈怠。
【关键词】胆囊手术；并发症；预防
【中图分类号】06【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-09-005-01
我院从2003年2月—2008年1月，共行胆囊切除术及胆总管探查术435例。术中所致胆总管损伤、右侧副肝管损伤、肝脏损伤、十二指肠损伤等都得到了及时有效的处理。作者收集本组病例中3例术后并发症：腹腔内出血引起失血性休克、右侧副肝管损伤引起胆汁性腹膜炎、胆囊管遗留过长，形成残余胆囊。为进一步提高技术水平，总结经验教训以兹报告。
病例资料
例1. 胆囊切除术后腹腔内出血引起失血性休克1例。患者，女，50岁。因慢性胆囊炎并胆囊结石于2004年3月在硬外麻醉下行胆囊切除术。术后2小时肝床所置引流管不断有鲜血引流出至引流瓶，且患者逐渐出现脉搏增快及血压下降趋势。虽经给止血药静滴，输液输血及积极抗休克治疗，血压仍不能维持正常范围。手术后10小时二次剖腹探查发现肝床下有大量凝血块，腹腔内有多量不凝之血，吸除血液探查，见原胆囊与大网膜、结肠系膜粘连分离处有活动性小出血灶，术中清理腹腔，缝扎出血点数针，术后常规治疗而痊愈出院。
例2. 右侧副肝管损伤引起胆汁性腹膜炎一例。患者，女，70岁。因慢性胆囊炎并胆囊结石，于2006年6月在硬外麻醉下行胆囊切除术。术后三日肠道排气，第四日开始腹胀，且逐渐加重。经热敷、针灸等治疗不减轻，行B超探查，腹腔内有大量不规则液性暗区，即在右下腹放置引流管一根。引流出胆汁800mL。当时考虑胆道系统有损伤。于手术后第六天二次剖腹探查，胆总管无损伤，胆囊管结扎线无脱落，胆囊管上方有一0.3cm管道，前壁有一小裂孔，有胆汁漏出，管道上、下通畅，考虑为副肝管。进行修补后，放置引流管，术后常规治疗，二周后痊愈出院。随访患者一切正常。
例3 胆囊管遗留过长，形成残余胆囊1例。患者，男，70岁。10年前因胆囊结石行胆囊切除术，此次因右上腹绞痛，伴发热发冷三天主诉入院。B超诊断，有残余胆囊结石并胆总管结石，于2003年2月手术探查证实，胆总管旁有3.5cm大小包块，周围粘连，内有较大结石三块，与胆总管相通，探查胆总管其下端取出多枚结石。术后“T”形管引流。治愈出院。
讨论
1．原因分析
胆囊手术并发症或术后并发症文献报导较多［1，2，3］，本组病例应属术后并发症。它与术中损伤不同，术中引起的腹腔脏器损伤等常常在手术结束前经再次探查发现或即时发现而进行的一期处理，对患者未造成二次剖腹手术的威胁。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组报道的病例均未能即刻发现而于术后不等时间内才施行了二次手术救治，无疑增加了患者的痛苦，教训深刻。
本组胆囊术后并发症的类型文献早有描述［2］，也是大家熟知的。尽管术者具有一定的临床经验，操作认真对待，但术后的并发症依然发生而出现紧急状况，教训深刻，通过总结与文献复习，本组并发症与下列因素有关：①慢性胆囊炎、胆结石反复发作造成局部炎症水肿，粘连致密；胆囊三角区解剖结构不清，在解剖分离胆囊三角区组织时而损伤胆道系统，例一即属此种原因，粘连过重所引起剥离损伤；②胆道解剖先天性变异，表现为胆囊管过长或过短，没有确切分界线。副肝管、肝管及胆囊动脉变异，在术中未能辨认清楚而损伤肝外胆管，例二就是由于副肝管变异而损伤副肝管所引起。③术者过于自信，或缺乏经验，操作粗疏，胆囊三角解剖不熟悉，三管关系认识不足，于术中盲目分离钳夹，强行牵拉，大块组织结扎引起的损伤；④其次是肝、胆管部位深在，局部难以控制的出血、例一即与此操作不良有关，麻醉欠佳，视野暴露受限，亦加重了胆管损伤的危险性。例三是与胆囊管遗留过长，术后形成残余胆囊。
术后腹腔内出血后果是严重的，而且是出血原因复杂，常见的腹腔内出血是胆囊动脉结扎线松脱，止血不彻底引起胆囊床肝面渗血，取石钳夹损伤胆管壁引起胆道出血等，本例则是由于结肠系膜粘连分离处小血管的损伤引起的一个活动性小出血灶。尽管是小血管，但出血量及后果与大血管无异，反映了任何一个细小的损伤都可能成为术后并发症的隐患。其次关于胆汁性腹膜炎或胆外瘘，更应加强术中对胆囊管残端的处理，胆囊管保留应在0.2cm-0.3cm为宜［2］，过长日后逐渐扩大形成残余胆囊，同样可发生慢性炎症和结石。结扎线不能太松，否则容易滑脱，我们体会应在手术结束时对胆囊管残端再次进行检查，以防万一。胆总管损伤主要原因是与术者动作粗糙，视野暴露不充分以致误伤有关，只要留心轻巧操作亦可避免。
2．教训和预防方法
首先是手术前的思想准备。每一例胆囊都有可能出现术前一些意想不到的新问题，任何一个操作都有可能发生意外情况。所以，应加强术前对患者的全面检查和了解，对手术可能发生的意外或合并症有足够的思想准备，同时谨慎操作，步骤娴熟，术后仔细观察，要力求克服急于求成的心理，力戒粗糙，应以手术质量为原则为前题。正如专家指出的那样：预防肝外胆管损伤，关键在于认真而又耐心地进行操作和熟悉肝外胆管正常解剖关系与几种常见的变异。
通过本组病例的教训，我们体会以下方面的措施可有效的预防或避免术后并发症：①术前检查到位，手术方案合理；②胆囊及胆道解剖学熟悉，特别是变异畸形了解全面；③术中按章操作，耐心谨慎，动作轻巧；手术结束前再次全面检查分离面、胆管系统，有无漏胆、渗血等异常情况，如有应及时处理；对粘连过重，剥离面较大者，应常规放置腹腔引流管，便于术后观察；④术后观察仔细认真；⑤不断学习，及时总结；⑥开拓思路，集思广益寻求更好的方法。
慢性胆囊炎和胆结石是常见病、多发病，目前治疗的基本手段是通过手术方法解除患者的痛苦。提高手术质量，避免合并症是医患双方共同的愿望和目的，相信通过鲜活和深痛的教训，我们的手术效果是会得到不断的提高，更好的服务于广大患者。
参考文献：
[1]兰瑚，何诚中，文慧媛等．胆道损伤的预防和治疗—30例分折［J］．实用外科杂志，1984，4〔3〕：145．
[2]武汉医学院第一附属医院．外科常用手术的错误与并发症［M］．北京：人民卫生出版社，1978：10.
[3]时开网，邸尚华，秦国卫等．医源性肝外胆管损伤118例分折［J］．实用外科杂志，1992：12（8）：414．
论文作者:黄永峰
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年9月
论文发表时间:2016/11/1
标签：胆囊论文; 术后论文; 损伤论文; 并发症论文; 手术论文; 腹腔论文; 胆管论文; 《临床医学教育》2016年9月论文;