（广东省第二人民医院 广东 广州 510317）
【摘要】 目的：探讨运动想象训练对脑卒中偏瘫患者上肢促分离运动的作用。方法：选择我院100例接受康复治疗的脑卒中偏瘫患者作为研究对象，按照随机数字表法，将其随机分为观察组和对照组，各50例。对照组患者采用常规康复运动方案进行康复训练，观察组则在对照组常规康复训练的基础上增加运动想象训练。治疗前和治疗后8周别利用简式 Fugl-Meyer上肢运动功能评价量表(FMA-U) 对患者上肢运动功能进行评分，治疗后8周按照 Brunnstrom量表对患者上肢进行 Brunnstrom 分期评定，以治疗后上肢运动功能的改善和上肢 Brunnstrom Ⅳ ～ Ⅺ期的例数来评价两组患者分离运动的恢复情况。结论：运动想象训练对脑卒中偏瘫患者肢期促分离运动效果显著，值得临床推广应用。
【关键词】脑卒中；偏瘫；运动想象训练
【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）36-0377-03
根据相关报道，目前我国每年新发脑卒中患者200万人，现有幸存脑卒中患者700万人，其中约450万病人不同程度丧失劳动力和生活不能自理，致残率高达 75%，而偏瘫则是最常见的运动功能性障碍之一[1]。脑卒中是严重危害人类健康和生命安全的常见的难治性疾病，给人类健康和生命造成极大威胁，给患者带来极大痛苦，使家庭及社会负担沉重。在发达国家，脑卒中已成为第三大常见死亡原因，是成年人后天残疾的主要因素 [2]。脑卒中患者下肢功能恢复较上肢理想。人们一直在研究新的康复疗法对上肢进行康复治疗, 康复治疗是减少致残率、提高患者的生活质量的主要手段。近十年来,一些新的康复治疗技术己经逐渐应用于临床,如强迫性运动疗法(constraint-induced movemene therapy)、机器人辅助治疗、经颅磁刺激技术、肌电生物反馈疗法等,均取得了较好的疗效。但由于接受强迫性运动疗法的患者上肢需要达到一定的功能（常用入选条件是腕背伸至少20°,掌指关节及指间关节至少背伸10°）、机器人辅助治疗及经颅磁刺激技术、肌电生物反馈疗法需要特殊设备,因此限制了这些治疗方法的广泛应用。近年来“运动想象疗法”作为脑卒中偏瘫康复的一种新疗法,成为目前研究热点。运动想像,是指精神上模拟一个特定动作的动态过程,不伴有任何明显的实际运动。不需要特殊设备、特殊场地、入选标准低,而且可以充分调动患者参与康复训练的主观能动性，运动想象疗法治疗脑卒中的疗效己经得到证实。运动想象能力对于训练效果有一定的影响，成为目前研究热点。
1.资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1病例入选标准（1）首发脑卒中；（2）偏侧上肢瘫痪；（3）运动觉及视觉想象问（卷修订版）（Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire,KVIQ）〔4〕测试正常,能配合完成整个治疗周期的评价及相关治疗。
1.1.2病例排除标准:(1)病变部位在小脑、脑干,多发病灶;(2)感觉性失语;(3)认知功能障碍简(易智能精神状态检查量表MMSE评分<17分)；（4）卒中后抑郁（汉密顿抑郁量表<7分）;(5)上肢有严重痉挛或疼痛;(6)伴骨关节及肌肉疾患和严重心肺肝肾损害。
1.1.3选择2014年8月-2015年8月，在我院接受康复治疗的100例缺血性脑卒中偏瘫患者作为研究对象，均符合第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准，且经CT或MRI确诊；均属于BrunnstromＩＩＩ期患者运动想象问（movement imagery questionnaire，ＭＩＱ）评分 ＞25分[3]；患者及家属知情同意且签订知情同意书。排除感觉性失语、感觉障碍、视野缺损、认知功能障碍、脑卒中后抑郁、伴心肝肺肾等重要器官 器质性病变患者。100例患者随机分为２组 各50 例，① 对照组：男 38例，女12例；年龄（54.5±3.9）岁；病程（35.6±7.8）ｄ。②观察组：男37例，女13例；年龄(53.96±3.82）岁；病程（36.3±8.1）ｄ。治疗组采用常规康复训练运动想象疗法每日一次。对照组只进行常规康复训练。２组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法
对照组只接受脑卒中常规康复训练,每日一次,每次40min,共治疗8周。训练内容包括:①床上抗痉挛体位摆放
②上肢功能训练
③坐位、站位平衡功能训练,站立、坐下训练
④步行训练
⑤日常生活活动,能力训练
⑥针灸、物理因子治疗等。
观察组治疗组患者在上述脑卒中常规康复训练基础上联合运动想象治疗,运动想象治疗于常规康复训练后在安静的房间进行,25min/次,1次/d,训练2周后,想象疗法共进行350min,4周共进行700min,8周共进行1400min。训练开始前,由治疗师讲解分析并做示范动作要求患者认真观察,指导患者用健侧上肢完成想象指导语中的动作模仿训练,帮助患者了解和掌握正确运动想象指导语中的动作运动模式和感觉,治疗师帮助患者完成患侧肢体动作,让患者体会,并在脑内建立一个“流程图”程序。然后在“运动想象”指导语的提示下,患者将健侧上肢运动模式及感觉转换为患侧上肢运动模式,并在头脑中反复想象指导语提示的运动动作,从而提高运动能力。本研究运用的运动想象指导语内容从训练及评估内容中选取,包括
第一部分
请您设想自己躺在一个温暖、舒适的沙滩上,收缩及放松全身肌肉
第二部分
①您全身放松,想象坐位下,上肢上举过头并保持伸直,然后慢慢将上肢恢复原位
②请您想象坐在前,胸前桌上放一水杯,用手握住水杯,用力向前将水杯推离自己,直至上肢向前伸直,默数12345,然后恢复原位
③请您想象坐在桌前,手握一支铅笔在纸上连续快速地点点儿1、2、3、4、5、6、7、8、9、10,然后做手腕旋转运动
④请您想象五指用力伸开,然后用力握拳
⑤请您想象坐位下保持上肢自然下垂,屈肘度,手心向下,然后将手心翻向上,再翻向下,反复五次,最后将上肢恢复自然下垂
⑥请您想象用拇指与每一个手指对指,先用拇指与食指用力对捏,拇指与中指用力对捏,拇指与环指用力对捏,最后拇指与小指用力对捏。
⑦最后请您想象伸手拿杯子喝水的动作,想象手臂前伸同时松开五指,握住杯子,然后缓慢送入口中,最后将杯子放回原位。
⑧请您想象躺在一个温暖舒适的沙滩上,腹部放一乒乓球,想象用手将它拿到身体旁边。每个动作重复遍。
第三部分
请您把注意力集中于自己的身体,睁开眼睛,全身放松。在运动想象治疗中,强调患者要把注意力集中于自身而不出现过度紧张,以免导致焦虑发生。利用全部的意念进行训练,直到将正常运动模式储存在记忆中为止。
上述运动想象疗法每次持续25min,每天治疗1次。
1.3评定标准
①简式 Fugl-Meyer上肢运动功能评价量表（Fugl－Myeer Assessment of upper limb，FMA－U）[5]：总分66分，得分越高反应患者的上肢运动能力越强。
②Lovett分级：共分为0～5级，分别赋予0～5分，０级：无可测知的肌肉收缩；１级：有轻微收缩，但不能引起关节运动；２级：在减重状态下能作关节全范围运动；３级：能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力；４级：能抗重力、抗一定阻力运动；５级：能抗重力、抗充分阻力运动。肌力级别越高代表肌肉力量越强。
③改良Ashworth分级（modified Ashworthscale，ＭＡＳ）：共分为0～4级，分别赋予0～4分，１＋级为1.5分，肌张力级别越高代表张力越高。
④上肢Brunnstrom分期[6]：包含6级分期，级别越高代表促分离运动效果越好。
1.4 统计学方法
采用spass16．0进行数据统计，计量资料采用x-±s表示，组间比较采用ｔ检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
治疗８周后，2组FMA-U及Lovett分级评分均较治疗前明显提高（P＜0.05）,且观察组更高于对照组（P＜0.05；2组MAS评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组更低于对照组（P＜0.05）。治疗后，观察组上肢肩臂及手部BrunnstromＩＶ～ＶＩ期人数明显多于对照组（P＜0.05）。
3.分析
脑卒中又称脑中风，是最为常见的难治性疾病之一，具有发病率高、死亡率高、致残率高等特点，严重危害中老年人的生命安全。脑卒中的发生与全身性血管病变、局部脑血管病变以及血流系统病变有关，其病因可能是一种也可能是多种，高血压病、糖尿病、心脏疾病、血脂代谢紊乱、短暂性脑缺血发作、肥胖以及高龄等均是脑卒中发生的高危因素[7]。运动想象己在国内外体育训练、教学等领域广泛应用,并且显示了运动想象在提高运动速度、运动的准确性和反应时间及增强肌力等方面的作用,认为运动想象训练对于建立和巩固正确动作的动力定型有利,有助于加快熟练动作和加深动作一记忆。[8]近年来该方法开始在脑卒中康复中应运用。已有研究显示实际运动和“运动想象”时出现重叠的功能活动区,但两者各有优势功能活动区,即实际运动的优势功能活动区位于初级感觉运动皮层、顶岛盖区、小脑前部“运动想象”时几乎无功能活动以及运动一前区后部和区“运动想象”时有轻度或中度功能活动而“运动想象”的优势功能活动区则主要位于中央沟前缘、中央前回、顶叶后上部及楔前叶。近年来，“强制运动技术”开始应用于促进患者上肢分离运动，但是这种技术需要患者每天在限制健侧肢体运动情况下进行高强度的训练，由于脑卒中患者多为中老年人，很难适应这种高强度训练，这也限制了“强制运动技术”的应用范围[9]。因此，如何寻找一种有效的康复治疗模式、优化常规康复技术促使 Brunnstrom Ⅲ期患者上肢由共同运动模式向分离运动及更高运动模式方向发展成为脑卒中偏瘫康复领域的一大难题。
运动想象疗法是建立在心理神经肌肉理论基础上的一种康复治疗方式。心理神经肌肉理论认为，运动想象和真实运动有共同的运动神经元通路，通过运动神经元和运动皮层中已经存储的“运动模式”反复训练，激活大脑皮层中此类运动的特定区域，实现对动作技巧的的理解和学习，从而达到提高患者运动能力的目的。[10]运动想象和实际运动拥有重叠的功能活动区，即双侧辅助功能运动区，而想象运动不仅能够运动活动相关的皮层脑区，而且可以提高该皮层脑区的兴奋度，从而达到提高运动能力的目的，为本研究提供了充分的理论基础。运动想象疗法具有疗效确切、简单易学、无需特殊设备的优点,同时还可以充分调动患者的积极性,主观能动性,患者及家属易于接受,且经过学习后可自行在家进行训练,从而可较好解决因患者上肢功能障碍需要较长时间的康复治疗所导致的经费不足及治疗师、治疗场所紧张的问题。采用运动想象疗法结合常规康复治疗的治疗方案,强化了患者主动运动学习,调动患者主动参与训练,增强其主观能动性,促进其上肢功能重组,从而提高偏瘫上肢的功能。临床医生可将实施运动想象疗法作为强推荐。
【参考文献】
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[10] PAGE S J,LEVINE P,LEONAＲD A C.Effects of mental practice on affected limb use and function in chronic stroke[J].Arch Phys Med Ｒehabil,2005,86(3) :399-402.
论文作者:赖炽洪
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第36期
论文发表时间:2017/2/8
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