（浙江省临安区中医院外一科；浙江临安311300）
【摘要】 目的：观察外痔弧形切除联合透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）治疗混合痔的临床疗效。方法：对2017年9月至2018年9月收治的混合痔患者行外痔弧形切除联合CAES技术治疗。结果： 共58例混合痔患者接受外痔弧形切除联合CAES技术治疗，术后随访3个月，无患者出现并发症。 患者对该技术的满意度为100.0%（58/58）。 结论：外痔弧形切除联合CAES技术作为一种治疗混合痔的新疗法，其安全、有效，患者术后并发症少、痛苦小，值得临床推广应用。
【关键词】 混合痔；外痔弧形切除；透明帽辅助内镜下硬化术；肠镜
外剥内扎术是临床治疗混合痔的最成熟、最广泛的术式，但存在过多损伤肛垫组织、破坏齿状线敏感区域等弊端，术后并发症较严重。而痔疮非手术疗法中硬化治疗是最有效的选择，然而传统硬化注射治疗通过肛门镜进行操作，该方法可能由于注射位置错误而带来医源性风险。随着内镜技术的不断进步以及对上述问题的深入认识，在此基础上产生了透明帽辅助内镜下硬化术[1]。因此，我科近年来采用外痔弧形切除联合透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）治疗混合痔的临床疗效。现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2017年9月至2018年9月就诊于我院肛肠科的58例混合痔患者进行研究。患者均参照中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组等制定的《痔临床诊治指南（2006版）》[2]中相关标准确诊，内痔均为Ⅱ、Ⅲ期伴脱出和（或）出血，并合并外痔，经保守治疗无缓解。
1.2 治疗方法：一般予以静脉全麻，分内外痔部分分别操作，具体操作如下：
1.2.1 内痔部分CAES方法：（1）内镜（推荐结肠镜）顶端固定常规直型透明帽；在充气条件下充分暴露治疗区。（2）从钳道孔插入专门设计的一次性内窥镜注射针，向痔核基底部或黏膜下注射硬化剂；（3）对于内痔，注射点的选择应在齿状线以上，进针注射位置位于目标痔核的基底部；对于黏膜脱垂则需要向黏膜下层注射；每个注射点注入硬化剂 1-2mL（聚桂醇注射液，天宇制药），边注射边缓慢退针，每一注射过程需形成一条硬化桩而不是一个硬化球；每一痔核均适合注射，还可在裸露血管及糜烂明显区域的基底部予以注射。（4）退镜前尽量抽吸肠腔内容物（气体和肠液）以减少术后腹胀、腹痛及排便需求。
1.2.2外痔部分手术方法：采用弧形切除治疗。常规消毒铺巾，用组织钳提起外痔皮肤平行于肛缘对外痔作弧形切口，距齿状线下0.2~0.3 cm 处切除剥离外痔组织，保留齿状线，后用3-0可吸收线缝合，注意要边切边缝，不能缝得太紧，对位正确，保护齿状线及肛管皮肤。
1.2.3术毕肛内置肛泰栓，凡士林油纱填塞创面止血，外用塔纱压迫固定。
1.3 观察指标及疗效判定标准
1.3.1 疗效判定标准：参照国家中医药管理局颁布的《中医肛肠科病证诊断疗效标准》［3］判定。痊愈：症状及体征消失，创面愈合；好转：症状及体征改善，创面愈合；未愈：症状及体征无变化。
1.3.2 术后并发症：参照全国中西医结合防治肛肠病协作组会议制定的术后并发症观测标准拟定。1）肛门疼痛评判标准：分0~Ⅲ度。0度：无任何疼痛感觉；Ⅰ度：肛门疼痛较轻，可以忍受，不必处理；Ⅱ度：肛门疼痛，无明显的痛苦表情，服用一般的止痛药即可缓解；Ⅲ度：肛门疼痛较重，表情痛苦，需用哌替啶类药物方能止痛。2）术后出血：分0~Ⅲ度。0度：便纸无染血；Ⅰ度：便后手纸带血、粪便外带少量血；Ⅱ度：大便时排出较多的血液和血块，无明显的心悸、头晕等休克症状，经一般处理可以止血；Ⅲ度：术后大量出血，伴有出血性休克，需缝扎止血及特殊处理。
2结果
2.1 临床总体疗效
58例患者中痊愈54例，好转4例，总有效率为100%。同时，在实施CAES时一并完成回结肠检查58例（100.0%），内镜下息肉切除术24例（41.3%）。 本研究在CAES同时完成的息肉治疗过程中均未观察到出血或其他并发症发生。
2.2 术后并发症分析
3 讨论
外痔弧形切除联合CAES技术，优势明显：1）外痔部分采用弧形切除，保留了齿状线，保持了原来的解剖结构，可保护术后排便反射及控便功能，减轻患者痛苦。 2）切除多余外痔赘皮，清除皮下曲张静脉丛，同时保留齿状线，保护了排便反射功能，防止水肿发生，保证了肛门平整性，愈合周期也明显缩短。3）与传统手术相比，该手术无明显开放性创口，故创口愈合时间明显缩短，同时无需特殊换药处理，术后护理方便[4]。4）CAES的创新之处在于其可以满足直视下准确把控硬化剂注射角度、方向和深度需要，最大程度的避免了异位注射所致的医源性损伤，同时其也给患者带了了许多益处：在CAES前行结肠镜检查可更好的鉴别出血和肛周相关症状是痔疮还是肠道疾病所致，并可直接行内镜下肠道息肉摘除等治疗，效费比高[5]。
通过临床观察发现，外痔弧形切除联合CAES技术微创治疗混合痔疗效确切，患者术后并发症少、痛苦小，是一种安全有效，并发症少的术式，值得临床推广应用。
参考文献
［1］Zheng T，Xu LJ，Xiang J, et al. Cap-assisted endoscopic sclero-therapy for hemorrhoids: Methods,feasibnility and efficacy [J].World J Gastrointest Endosc,2015,7(19):1331-1340.DOI:10.4253/wige.v7.i19.1334.
［2］中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会．痔临床诊治指南（2006版）[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-463．
［3］ 国家中医药管理局．ZY/T001.7-94中医肛肠科病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：137．
［4］倪海叶，任清文.两种手术方法治疗混合痔的疗效比较[J].中国普外基础与临床杂志， 2010，17（8）：847-848.
［5］Tarrant KM,Barclay ML，Frampton CM，et al.Perianal discase predicts changers in Crohn,s disease phenotype-results of a popu-lation-based study of inflammatory bowel disease phenotype[J].Am J astroenteral,2008,103(12):3080-3093.DOI:10.1111/j.1572-0241.2008.02212.x.
论文作者:郑锋,骆晓业 从晓燕
论文发表刊物:《医师在线》2019年4月8期
论文发表时间:2019/7/1
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