石素雨
（青海大学研究生院、青海大学附属医院；青海西宁810000）
摘要：面部毛细血管扩张症是一种肉眼可见并伴有面部血管扩张的红斑样改变，给多数患者的面部美观和心理健康造成严重影响。近年来，随着光电仪器的面世和发展，相比传统的单一外用药物、外科手术等治疗手段，美容激光手术以其创伤小、恢复快等优势，成为最常用的治疗方法。本文通过回顾面部毛细血管扩张症治疗的激光仪器，以便更好地临床应用光电治疗手段。
关键词：面部毛细血管扩张症; 激光; 进展；强脉冲光
Laser Treatment of Facial Telangiectases：Review on the Development and Clinic Application
Abstract: Facial telangiectasia is a kind of erythematous change that is visible to the naked eye and accompanied by facial vascular dilatation.It makes an impact of facial appearance and mental health on those patients with telangiectasia. In recent years, with the appearance and development of laser and light devices,compared with traditional systemic medicine and electrosurgery, treatment of telangiectases has become the most commonly used method with its advantages of small trauma and rapid recovery. The purpose of this article is to look back the history of Laser Treatment development, follow the advanced technology, and review clinical use of Laser Treatment to achieve better application.
Key words: Facial telangiectasia; Laser; development: Intense pulsed light
面部毛细血管扩张症是一种发生在面部的血管性疾病，其扩张的血管直径在0. 1～1 mm。面部毛细血管扩张症分为原发性和继发性。原发性面部毛细血管扩张多发于某些遗传性疾病，如：遗传出血性毛细血管扩张等[1]。继发性面部毛细血管扩张，常由长期使用激素类药膏、高原性气候影响、物理化学品刺激，导致皮肤屏障受损[2]，引起面部持久性红斑。患者多为中青年女性，不仅影响容貌美观，且常伴有皮肤干燥、瘙痒、灼热等不适，给患者带来沉重的心理负担，甚至影响他们的社会交际能力[3]，故患者求治心切。面部毛细血管扩张症的治疗手段，主要从增加皮肤角质层厚度，恢复表皮屏障功能，以及增强胶原蛋白弹性来进行[4-5]。相比过去的手术、冷冻等传统治疗方法，激光治疗以其操作简便、临床效果好且副作用小等特点，广泛应用于医学美容领域。
1961年，Leon Goldman开创了皮肤激光的应用技术。1983年，Parrish等提出了选择性光热作用理论[6]， 通过特定波长的光源被选择性的吸收，转化为光热作用至相应靶色基(水、血红蛋白、黑色素细胞等)，以此减少周围组织的间接性热损伤，从而更加安全有效地治疗血管性疾病。激光对血管性疾病的治疗机制是基于红细胞中氧合血红蛋白对光谱的主要吸收峰而发挥作用的，其主要吸收峰在可见范围的蓝-绿-黄光谱区的418，542和577 nm处。尽管集中于蓝-绿-黄光谱区的激光治疗效果显著，由于面部皮肤血管的解剖和生物学差异，光电治疗中理想波长的选择异常复杂。
光斑尺寸和光束直径的大小、靶组织的热弛豫时间(TRT)以及激光术后的表皮冷却敷料等因素，同样对光电治疗效果产生影响。在激光治疗过程中，相对较大的光斑尺寸[7]，光束边缘的散射幅度较小，穿透力更强；而相对较大的光束直径，散射幅度较大，穿透力较弱，因此在选择性吸收的靶组织内，需要较高的表皮通量。热弛豫时间是特异性靶色基在激光脉冲过程中消耗最大热量的一半时所需要的时间。在光电治疗中，理想效应是最大限度地转化光热作用于靶组织，但在热量开始逃逸和破坏相邻组织结构之前停止能量输出。因此，部分短脉冲激光设备的临床应用不当，可导致皮内出血和肉眼可见的紫癜现象。与此同时，激光术后冷却敷料的有效应用，可以使愈后的损伤降至最小化，并允许激光治疗过程中更高的表皮通量，其中表皮、乳头真皮以及大面积的皮肤分别需要几十毫秒，几百毫秒以及几秒的接触时间[8]。
面部毛细血管扩张症的激光治疗，始于连续和准连续波系统；染料激光和绿-黄光谱区范围内发射频率加倍的固态激光器的发展，为血管异质化的选择性上提供了新的治疗手段，且安全性能更佳。随后，利用近红外辐射深入真皮的优势，引入了翠绿宝石(755 nm)、掺钕激光(1060 - 1080 nm)等固态激光器，可用于治疗直径较大、管径较粗的毛细血管扩张。因此，本文通过回顾面部毛细血管扩张症治疗的激光设备，以期探索更加安全、有效的治疗思路。
溴化铜激光
Nakagawa等对波长577 nm的辐射所治疗皮肤血管性疾病进行了超微结构观察, 发现穿透深度仅限于真皮乳头层[9]。因此，578nm的溴化亚铜激光早期被应用于血管性疾病的治疗。溴化铜激光以铜为介质，产生波长为578 nm的黄光，以脉冲形式的准连续光形式释放[10]，其平均输出功率2W来运作，并且单脉冲的辐射时间（曝光照射时间）达10-50ms。这样的光脉冲宽度能有选择性的破坏面部的毛细血管扩张的病灶。一项对570名使用溴化铜激光器的5年以上患者的研究发现，在平均2.2次治疗后，70%患者的面部毛细血管扩张清除率超过75%[11]。在治疗鼻翼两侧和鼻尖部的微小血管(＜100μm)和相对较粗的血管(＞300μm)的疗效并不显著。因此，该作者指出溴化铜激光器的结果与操作者有相关性。William[12]等应用578 nm溴化铜激光器，对两组19例伴有面部毛细血管扩张症Fitzpatrick分型 I到III型的患者进行治疗，两组能量密度分别为23 J/cm2和28 J/cm2或32 J/cm2和38 J/cm2，脉冲宽度200 ms，采用0.6 mm光斑，治疗间隔1 个月。结果显示两组共有82%的患者毛细血管扩张程度得到明显改善，31%的患者在2次治疗后得到完全清除。治疗后，两组共有7名患者将治疗疼痛等级评定为中度；其他患者无疼痛、疤痕和色素沉着等不良反应。该作者认为，本研究证实了溴化铜激光是治疗面部毛细血管扩张的安全有效的选择。
脉冲染料激光
脉冲染料激光(PDL)是首个利用选择性光热分离的原理治疗血管病变的激光[13]。早期的PDL波长为577nm，脉冲持续时间为0.3 ms。现代脉冲染料激光的波长有585 nm和595 nm两种，临床应用上均具有高度的安全性和有效性。目前，脉冲染料激光已成为治疗浅表面部毛细血管扩张症的首选激光治疗[14] 。
Jasim等的一项研究中，在脉冲时间为6ms、能量密度7 - 9j /cm2的范围内，应用595nm的脉冲染料激光对面部毛细血管扩张症的患者进行治疗，预处理采用冷冻喷雾冷却装置，治疗6 - 8周后进行评估，结果以毛细血管扩张减少的百分比表示。总体而言，12名患者中有9名患者(75%)，在一次PDL治疗后毛细血管扩张改善程度超过25%，其中有2人的改善程度达75%以上。由于采用的能量密度低，仅产生持续几秒钟的紫癜反应，术后所有患者均未出现长期紫癜现象及水肿、色沉等其他并发症[15]。该作者指出，通过脉冲染料激光治疗面部毛细血管扩张症的疗效明确，但其不良反应也较为显著，其中紫癜是其最常见的不良反应。Clark等对12例面部毛细血管扩张症的患者，进行595 nm脉冲染料激光治疗，应用5-7 mm光斑，450ms脉冲宽度，5.5 - 7.5J /cm2 能量密度，平均3次治疗后显示毛细血管扩张程度减少75%[16]。短脉冲持续时间也导致半数以上患者出现短暂的炎症后色素沉着，随访发现术后2例患者出现结痂，2例患者出现黄斑萎缩性疤痕。Tanghetti[17]等人的以往研究表明，脉冲叠加增加了血管损伤的深度，这可能会增加治疗效果，而不会显著增加紫癜现象或产生瘢痕的风险。具有微脉冲形式的新一代脉冲染料激光利用了这种协同效应，从而有效地治疗毛细血管扩张症，使其紫癜发生率大大降低。在对20例直径0.1～1.2mm的浅表面部毛细血管扩张症患者的研究中，通过采用脉冲宽度为40ms，能量密度14 - 16J /cm2的微脉冲595 nm激光治疗[18]，结果表明，70%的患者在单次治疗后表现出至少75%的清除率，治疗后导致的短暂紫癜反应持续时间少于7天，20例患者中仅有1例出现色素沉着。因此，脉冲染料激光通过重叠多个脉冲、多次治疗，也可以达到较好的亚紫癜美容效果，在治疗血管性疾病上得到广泛的应用。
长脉宽532 nm激光
利用波长接近氧合血红蛋白在542 nm处有峰吸收带的原理而设计的长脉宽532 nm 激光，是一种绿色的双频Nd∶YAG 激光。由于其脉宽可调，能对不同管径的血管起到热凝固作用。因此，在临床上可达到较好的治疗目的。研究表明，较长的脉冲持续时间范围(1-100ms)不会使血管壁破裂，因此与脉冲染料激光相比，激光术后发生瘀斑的概率较低[19]。但由于其黑色素吸收系数较高，可能面临表皮受损的风险，尤其是深色肤质的患者，从而限制了治疗上对于Fitzpatrick分型的应用。与此同时，由于波长较短，在真皮上散射造成的穿透度小，某种程度上，限制了面部毛细血管扩张的治疗效果。
Cassuto[20]等对66例面部浅表毛细血管扩张症患者，进行532 nm激光治疗，能量密度16～22.5 J /cm2，脉冲宽度15～30 ms，光斑尺寸500～700mm。结果发现，经过单次治疗后，93.9%毛细血管扩张者改善程度达75%～100%。患者治疗后出现短暂的红斑、水肿和微痂，在1周内均可消失。因此，该作者认为长脉宽532 nm激光可以安全、有效地治疗面部毛细血管扩张症。
长脉冲翠绿宝石激光
755nm长脉冲翠绿宝石激光是一种新型的固体激光，相比1064nm激光，其氧合血红蛋白吸收较少，光束穿透较深[21]，过去鲜有治疗面部毛细血管扩张症的报道。E. Victor[22]等对19例面部毛细血管扩张症患者的64个血管作为测试。初始光斑大小分别为1.5mm、3mm和6mm，脉冲宽度为3ms、20ms、40ms、60ms和80ms，治疗后采用动态冷却装置。每次脉冲持续时间内，测试点的能量密度增加10 J/cm2，直到血管显示狭窄，并于术后21天进行评估。根据测试区域21天随访数据，最佳脉冲持续时间为40 ms，表皮耐受性好，所有脉冲持续时间的平均清除率为48%，平均疼痛评分为1.5（疼痛范围1~3分）且无明显的脉宽特异性差异。研究证明，对于面部较大的（0.4- 1.6 mm）的血管治疗，长脉冲翠绿宝石激光在血管清除率和疼痛耐受度上可以达到很好的平衡。
红外二极管激光
与黄-绿光谱区激光相比，二极管激光波长较长，穿透性较好。过去研究显示，二极管激光对于皮肤Fitzpatrick分型中I~IV型的治疗安全可靠[23]，但目前不推荐其为面部浅表皮肤疾病的首选激光治疗。Emily[24]等采用532nm和940nm波长的红外二极管激光对24个面部解剖位点进行随机对照处理，并从色沉、水肿和瘀斑等治疗后可能存在的副作用进行评估。结果显示，与激光治疗相关的疼痛在940nm与532nm之间的差异较小。940nm波长(63.0%)比532nm波长(47.8%)血管清除率要大。总体而言，532nm和940nm的红外二极管激光对面部毛细血管扩张程度都有显著改善，而940nm的效果更明显，副作用也更大。一项使用980nm二极管激光治疗面部毛细血管扩张的研究显示，8例患者中有3例的清除率超过50%[25]。其中有2例患者治疗后出现体征改变，1例出现色素减退。
长脉宽1064 nm Nd∶YAG激光
可调脉宽1 064 nm Nd∶YAG激光的穿透深度可达4 - 6mm，而且黑色素对其吸收少，因此，适用于肤色较深和管径较粗的患者的毛细血管扩张治疗[26]，但较深的穿透性会导致患者痛感显著。现代的1064 nm Nd:YAG激光采用动态冷却装置，提高了激光术后的疗效安全。但由于其波长较长、光斑小的特性，大面积病灶中可能面临造成瘢痕的风险。在一项对15例面部毛细血管扩张症患者的研究中，应用1064nm Nd:YAG激光，光斑大小3mm，能量密度120 ~ 170 J/cm2，脉冲宽度5ms~40 ms，70%的患者在第30天有中度以上的显著改善，3个月时患者比例达到80％[27]。总体而言，虽然长脉宽1064 nm Nd∶YAG激光具有疗效明确，复发率低且不良反应少的优点，但临床上的广泛应用值得进一步研究。
强脉冲光
强脉冲光(IPL)是一种连续、非相干性光，波长范围为515～1200nm。IPL具有高能量、波长相对集中、脉宽可调的优势，不同IPL设备的脉宽范围差别较大，多集中在2.0ms～100ms。由于每个脉冲能量及脉宽均可独立调节，可实现治疗参数的多样性[28]。Handler[29] 等对15 例面部红斑患者进行自身对照研究, 比较宽谱IPL与595 nm脉冲染料激光的临床疗效与安全性。其中，IPL治疗侧能量密度为20 J /cm2，脉冲宽度30 ms；脉冲染料激光治疗侧能量密度为7 J /cm2 ，脉冲宽度30 ms，共进行两次治疗，每次治疗间隔时间为30 d，治疗过程中均采用20 ℃冷却。结果显示，随访90d后IPL治疗侧平均红斑消退明显优于脉冲染料激光治疗侧，两侧均未出现紫癜等不良反应。因此作者提出，IPL和长脉宽脉冲染料激光均可作为面部红斑的优选治疗；对比脉冲染料激光，因其具有光斑大、价格低廉、对血管作用显著的优点，IPL有望成为面部红斑的替代疗法。
罗丹明强脉冲光（r-IPL）是一种新型IPL，该设备采用罗丹明作为滤光器，对595 nm染料波长的脉冲光源进行优化。其脉冲宽度为3 - 24 ms，最大通量为25 J/cm2，并有两种不同的光斑尺寸( 2 cm2 或6 cm2 ) ，手具自带表皮冷却装置。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆相比传统IPL，r-IPL发射波长范围增强至550-650nm，同时将罗丹明染料作为一种有源滤光片，增加其再循环利用。Piccolo[30]等对45 例面部毛细血管扩张患者进行研究，比较传统IPL治疗2 遍、r-IPL治疗1 遍及r-IPL治疗2 遍的临床疗效与安全。其中传统IPL的光斑大小为4.6cm2，能量密度14～17 J /cm2，2次扫射脉冲分别为5ms和10ms，脉冲间隔为10 ms，同一部位重复2 遍; r-IPL强脉冲光治疗第1 遍的能量密度为18～23 J /cm2，采用双脉冲8ms输出，脉冲间隔为10 ms; 第2遍的能量为18～20 J /cm2，其他参数维持不变。3组总共治疗5次，治疗间隔为2周。结果表明，3组患者均在治疗2-3次后有明显效果，3 次治疗后，传统IPL组患者、r-IPL 1遍组患者、r-IPL 2 遍组患者取得明显改善的患者百分比分别为80%、73%和93% ; 5 次治疗后，所有患者均取得明显改善且无结痂、红斑或水肿等副作用。由此作者总结，r-IPL 可作为面部浅表毛细血管扩张的首选治疗方法。过去一项对24名面部毛细血管扩张患者的研究表明，IPL联合1 064 nm Nd∶YAG激光治疗面部毛细血管扩张的连续治疗法优于间断治疗法[31]。
综上所述，激光手术是医学中发展最快的领域之一。在面部毛细血管扩张症的综合治疗中，激光手段可作为一种安全、有效的选择。脉冲染料激光和强脉冲光因其优越的临床疗效和安全记录，已成为治疗面部毛细血管扩张症的首选治疗方法。溴化铜激光器和红外二极管激光，虽然临床疗效显著，但因其副作用同样明显，不推荐其为面部浅表皮肤疾病的首选治疗。1064nm激光以及与其他激光联合应用的新进展，为治疗面部毛细血管扩张症带来了希望。但目前为止，还没有一种单一的激光能以绝对的疗效和安全性来治疗所有的面部毛细血管扩张。随着现代医学的不断优化，临床治疗上将会有更加安全有效的激光技术涌现。
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论文作者:石素雨
论文发表刊物:《医师在线》2018年第14期
论文发表时间:2018/11/9
标签：脉冲论文; 面部论文; 激光论文; 毛细论文; 血管扩张论文; 患者论文; 染料论文; 《医师在线》2018年第14期论文;