论“能力密集型”合作医疗制度的“自动运行”机制——中国农村基本医疗保障制度的可持续发展（之二），本文主要内容关键词为：之二论文,可持续发展论文,基本医疗论文,中国农村论文,保障制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
在经济持续起飞时期，因经济困难放弃医疗服务的民众越来越多的现象，说明了我国目前的制衡机制十分缺乏。第三次国家卫生服务调查显现，1998～2003年5年间城乡居民收入年递增5.6％，而卫生支出年递增11.5％。其中，城市居民收入年递增8.9％，仅比医疗支出增幅13.5％少了4.6个百分点；而农村居民的收入年递增2.5％，比医疗支出年增幅11.8％，少了9.3个百分点(见资料表2-1-10)！与此同时，1997～2002年5年间，除四类农村外，总体上，调查地区卫生技术人员人均担负服务量有所下降的同时，业务收入却大幅增长(该5年消费物价指数还下降了2％)，城乡分别上升了70％和40％以上；4类农村的业务收入增幅，也显著高于业务量增幅(见图2)。
附图
图2 地区卫生技术人员人均担负服务量和创业务收入的倍数（2002年与1997年之比）
资料来源：卫生部统计信息中心：《中国卫生服务调查研究——第三次国家卫生服务调查分析报告》，表4-13-16，第152页，中国协和医科大学出版社，2004年。
农村地区的乡镇卫生院效率更为低下。1997～2002年间，院均固定资产从51万元激增至347万元(见资料表4-13-18)，而人员和装备的利用效率却全面下降(见表2)。
表2 第三次国家卫生服务调查地区农村卫生院工作效率
卫生技术人卫生技术人病床使用率
员平均担负员平均担负(％)
年份
1997 20021997 20021997 2002
农村合计 878
696 2217 3933
一类农村 995
715 2420 4636
二类农村 847
645 1815 3231
三类农村 795
745 2217 3632
四类农村 1018 783 2313 4840
资料来源：卫生部统计信息中心：《中国卫生服务调查研究——第三次国家卫生服务调查分析报告》，表4-13-29，P157，北京，中国协和医科大学出版社，2004。
面对这样的卫生医疗服务系统，新农合如果不能建立对该系统有效的约束和激励，再多的筹资，再高的补偿也无法惠及农民。
以“让服务惠及穷人”为主题的世界银行2004年发展报告，给出了由“长线”和“短线”组成的制衡架构，及其配套要求。报告给出了市场纪律、行政纪律、舆论监督、司法保证、理想教育的种种法宝。
(一)长线制衡：构筑“民众→政治家→公务员→医院→医生”多重委托代理链
伴随着中央政府财政安排的新农合的推出，本身体现了新一届中央领导集体“执政为民”的正确理念。我们假设我们的政治家一定是为人民的，长线制衡就还剩下政治家对他的公务员的约束激励，及公务员对目前占医疗服务市场主体的公营医疗服务机构的约束和激励。
无数文件没有管住卫生医疗价格，说明了政府卫生部门对公营医疗机构约束和激励的无效。公共卫生资金的短缺，是政府对公营卫生医疗机构缺乏约束和激励的重要物质原因。所幸新农合计划带来大量外部资金，这将使政府对公营卫生医疗机构的强力约束成为可能。
新农合通常规定了较高的村卫生室门诊、乡镇卫生院住院的报销比例，还往往赋予了他们向上一级医院转诊的权力。他们的服务量因此显著提高。云南省会泽县田坝乡卡竹中心卫生所3位村医从新农合开始的2004年6月～2005年9月16个月，总收入从不足400元上升到2500元左右，呈现收入=358.68e[0.1206月](R[2]=0.8952)的指数上升态势。其他村卫生室村医的收入增长趋势与他们完全相同。
服务机构因新农合而普遍获益，有助于监督有效性的提高。然而，这种监督的“能力密集型”特点，要求极高的政府机构能力和人员能力。云南省会泽县之所以争取新农合试点，与该县上下较强的政府机构能力和人员能力直接相关。例如，拨款105万元建立了新型农村合作医疗网络信息管理系统；每年安排30万～50万元的合作医疗管理经费预算，县乡村三级管理机构得以不从合作医疗筹资中提取任何费用。为了配备新农合网络村卫生室合格村医，卫生系统在全县范围内对所有乡村医生进行了统一考试考核，竞争上岗。县合管办每月抽查5个村、每村10个参合人员，对处方、价格，按照公示价格核对，再找病人核对是否属实；每村抽查10个药品是否到卫生院调拨并将查处结果通报全县。调查组实地察看的7个卫生室/所的数十张处方，除了一笔0.3元的付费项目名称不对外，无一差错。当时正值国家对原来付费的乙肝疫苗和计划免疫一次性针筒实行免费，调查组在村卫生室现场就看到村医立即变收费为免费。尽管如此，会泽县人大、政协和审计等机构仍然当调查组的面代表群众向卫生部门提出一些地方一些药品的价格减免后高于市场价格的问题。会泽县新农合动员成本第二年从第一年的人均1元钱降到1分钱，完全与这种高度依赖能力的工作有关。重要的是让会泽县的这种做法持久化、自动化的制度。
降低监督成本的一个重要方法，是对服务提供者的意识形态激励，让更多的技术人员将职业当作事业。正由于这种特点，所以，所有专业中，惟医学院学生入校需要宣誓。如果没有这种辅助手段，严格的纪律约束可能导致灵活性的丧失，或者服务提供者刻意规避与己不利的规定，最终不利于患者。例如，按单病种经费包干，如果没有辅之以落到实处的“首诊责任制”和可靠的患者反馈通路，医院会将有可能超过标准，或者仅仅微利的危急病人推出门外。意识形态激励本来是我们的长项，毛泽东时代为中国创造健康奇迹的，是千千万万响应号召深入农村的医务人员。课题组成员2002年上海金山调研时，访问到的区卫生局前任局长包吉庭和现任合作医疗专干顾元生，就分别是当年的“种子医生”和“赤脚医生”。包吉庭，上海第一医科大学医疗系1963届毕业生，中山医院外科医生，1965年响应毛主席“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的“六·二六指示”，参加医疗队来到7年前才从江苏省划入上海的血吸虫病疫区金山，1966年作为“种子医生”，留在金山县的公社卫生院，1979年到县卫生局，1984年任局长，1990年交班。夫人全彩琪，上海第二医科大学儿科系毕业，第一医科大附属儿科医院医生，也是医疗队员，与包吉庭同在一个公社。两人1967年结婚，众人戏称他们是毛主席介绍的。“文革”结束后，中山医院的上医老校长曾想要回包吉庭，但是这里不放。包吉庭坦然地说：现在想来，没有什么后悔的——当时是越是艰苦的地方越要去。条件差，更可以为人民服务。我们碰到了许多传染病，例如，白喉、流脑，乙脑，等等，上海医生发挥了很好的作用，救治了许多原来没有能力救治的危急病人，还培养了当地的保健员。现任区合作医疗专干顾元生，就是当年参加培训的赤脚医生。他是全上海市所有赤脚医生中唯一仍然在搞合作医疗的人。无独有偶，课题组在云南省会泽县调查的7个村卫生室/所中，就有中河的孙选荣、卡竹的盛正稳、马武的陈本文、五谷的华应开这4位55岁左右的卫生室/所负责人是当年的“赤脚医生”。他们都有30余年的从医经历，当初都经过了城市医院的培训和城市医生的帮带。当时被当作模范，后来被鄙弃成傻瓜，今天国际主流世界又推崇为“社会资本”的这些“大写”的卫生医务人员的“为人民服务”精神，尚需在整个医务界重新培植。这样，国际社会提倡的诸如“医护人员道德委员会”等机构才可能真正发挥作用。
当然，今天人们不必回避成本收益。服务提供者的道德，当然要建立在自身合法权益有保障的基础上。然而，在现有框架内，服务成本信息是不充分的。用市场或者模拟市场让服务成本自动披露，让服务提供者承受降低成本提高质量的竞争压力，就是下文将涉及的“短线”制衡机制了。
(二)短线制衡：受益人对服务提供者的激励约束，行使“客户权力”，形成“公众→医生”制衡关系
私人付费私人提供服务的医疗市场供需模式，固然可以让服务提供者以需求者为上帝，但问题是：(1)上帝不识货，上帝往往当冤大头；(2)穷人无法当上帝。正确的对策，不是放弃市场，而是千方百计弥补市场，让医疗卫生市场可以像一般商品服务市场那样效率运转。针对上述两个问题，短线制衡的着力点分别是：一是促进医疗卫生服务成本和绩效信息的生成和流动，提供不同机构不同人员的不同质量信息，创造“客户权力”的条件，以用客户选择来优胜劣汰，让市场纪律约束服务提供者；二是动用公共财力提高穷人对服务和保障的支付能力，让穷人也能当上帝。
世界银行1998年发展报告给出了一个经典例子：为了让偏远地区农民获得电信服务，智利对农村付费电话补贴进行竞争性招标拍卖，形成了企业成本的“自我揭露机制”，结果，完全不需要补贴的项目占了50％的偏远地区和59％的目标人口，节约了50％的补贴需要，带动了20倍的私人投资，使农村付费电话安装费用比由国营机构直接提供降低了90％（注：世界银行：《1998/99世界发展报告》，中国财政经济出版社，1998年，第69页。）。人口密度小、服务量不足以承担村医正常收入的偏远农村地区，完全可以照此办理。例如，招投标确定承担偏远地区防疫任务，得到冷藏箱和包含范围补助的防疫劳务费，保证100％的覆盖率和标准服务质量的资格。
可以启动“购物券”机制，帮助贫困农民“用脚投票”。公共财力资助需方，而不再资助服务提供方的“教育券”、“卫生券”做法，让“转移支付变成了穷人的货币，因此有助于克服公民与政策制定者联系中的缺陷”（注：世界银行：《2004年世界发展报告》，中国财政经济出版社，2004年，第69页。）。这还有助于杜绝补贴无底洞，避免每项补贴开始能够承担，而后续追加费用不堪重负的顽疾。
市场内的竞争和为市场的竞争，需要一个大前提，即放开卫生医疗服务市场准入。新农合使公营乡村卫生机构获益。如果新农合的制度设计，除了农民的医疗保障外，没有其他目标，尤其是没有与此相冲突的目标话，那么，我们就应该允许卫生医疗服务市场的放开，让承担新农合业务的资格进入竞争，以让市场约束新农合医疗和药品的价格，让农民得到应有的实惠，让国家公共财力没有渗漏地到达受惠人群。
可以与之类比，让人提起警觉的是数年前的“三项政策、一项改革”的粮食流通体制改革。它将原本已经放开的粮食购销中的收购环节重新由国有粮食系统垄断，来执行国家的保护价收购农民余粮的职责；结果，却降低了卖粮农民的卖价，提高了买粮加工厂商的买价，差额成了国有粮食企业的收益，国家专门提供农业发展银行贴息收购资金大量流失。这样，原本已经散架的国有粮食收购企业“起死回生”，一时间又成为蛀虫们和懒虫们集居之地，直至最终“寿终正寝”。当初粮食流通体制改革蕴含“拯救”国有粮食企业的隐性任务，目标取向矛盾，导致利益冲突。这个教训值得记取。
短线制衡格局无法自动生成——否则，卫生医疗服务就完全自由市场好了。缘因政府能力不足的短线制衡，同样要求一定的政府能力。同时，有许多事项和环节，无法启用短线制衡。例如，有些快速缓解症状、但长期发生副作用的医药干预(滥用抗生素和激素)，缺乏专业知识的患者无法分辨。同时，虽然与长线监督者相比，作为整体的客户有最大的动力监督，有最密切的机会监督；但是，作为个体的客户有可能为一时之利与服务提供者共谋，损害整体客户。这都说明长线制衡仍然不可缺少，政府仍然要提高能力。
总之，不仅卫生医疗服务和保障，而且整个国家和地区的经济社会发展，都要求政府终究要提高能力。
(三)第三方支付：基金对服务提供方的约束，内行制衡
无论长线制衡还是短线制衡，都存在外行监督内行必然很难到位的困难。将目前设置于卫生系统的新农合基金独立出来，形成“政府→基金→卫生医疗机构”的制衡，作为前述长线制衡和短线制衡的一部分。
承担总人口不到10％的城镇医疗保险，机构独立，人员齐全。而承担总人口60％以上农村居民的新农合，通常只有附设在卫生局的寥寥数人。发达国家和地区在全民健康保健方面的通例是：政府、企业和个人出资，建立健保基金；基金机构由政府财政、卫生和地方社区代表组成，并聘请精算和卫生医疗专业人士；基金机构确定定点服务机构资格；让参保公众在其中自由选择服务机构；支付方法，或者由基金机构规定服务项目、标准和价格，发生服务后除个人自付部分外，由基金与服务机构结算并审核，控制基金的使用，或者由基金与服务机构商定标准，按与服务机构自愿签约的人数总量包干，由基金向服务机构预付，节约归己，超支不补；基金机构根据公众反馈调整定点服务机构。从而形成完整的长线短线共同作用的“民众→政治家→公务员→医保机构(道德委员会)→医院→医生←公众”的制衡链。城镇医保，上述两种做法都有，长短互见。成规模的新农合也可以尝试。
五、构建中国农村广义卫生医疗保障制度及其配套制度
新农合的可持续运行高度依赖机构和人员的能力，是一项“能力密集型”或“监督密集型”的政策，非我国现实中大部分地区的机构和人员所能自动承当，即使试点县市，也很难期待始终具有这种能力，始终实现有效的监督。要实现2010年覆盖全国所有地区农村的目标，必须将新农合承担的农村卫生医疗保障理解成“广义”的。
狭义的卫生医疗保障，即通过政府/社区立法或其他有约束力的规定，向一定范围内所有符合条件的对象按照收入的一定比例筹集资金，以个人帐户和社会统筹的双重保障，在规定的范围内以规定的标准补偿医疗费用，用以缓解所有对象均可能面临的疾病/伤害风险冲击的后果的制度。目前，狭义的农村卫生医疗保障制度即新型农村合作医疗制度。
广义卫生医疗保障制度包括一切有利于提高居民健康水平，消除、缓解和补偿疾病带来风险的制度。它除了狭义卫生医疗保障制度所包含的内容以外，还包括对所有人口提供的公共卫生保健(计划免疫，妇幼保健，传染病、地方病、职业病和慢性非传染性疾病的预防和控制、健康教育、计划生育指导等等措施)和针对贫困人口实施的扶贫性质的医疗救助，甚至包括教育投资、环境卫生状况改善、污染治理、妇女地位和儿童营养状况改善及社区发展等一般发展政策的内容。商业健康保险也可以是广义医疗卫生保障的组成部分，只要它受到约束，放弃“逆向选择”，将一定范围内所有有意愿的人都包括在内。
与狭义保障相比，广义保障的其他方面所需机构和人员能力相对低些。这是因为，这些环节往往更容易量化、标准化，更有可能启动“多双眼睛监督”，更容易“自动运行”。
与狭义保障相比，广义保障的其他方面可能具有更高的成本收益，这主要是因为，狭义保障仅仅是对健康风险的补偿，而广义保障的其他方面更多着力健康风险的防范和缓解。这是所有风险保障的一般原理：防重于治。这对于筹资水平不到城镇1/10的农村，尤为重要。
(一)配套改革：用信息公开化促进公营卫生医疗机构改革
我国加入世界贸易组织承诺的服务市场开放时刻的到来，使这种改革更不能回避。我国整体国有企业体制改革进入“攻坚”阶段，各地公营卫生医疗服务机构改革已经有多样化的经验，终究，包括卫生医疗服务机构在内的所有公营事业都将凭效率，获得生存和发展的权利。为此，需要(1)完全剥离离退休人员负担，以提高公营机构绩效可比性和“政府→服务机构”制衡的有效性。(2)提高农村地区，尤其偏远地区卫生医疗服务市场的竞争性。交通便利的河南长葛新农合取消了市内转诊制度，规定凡到本市的市级定点医疗机构或其他乡(镇)卫生院住院的，由接诊的医疗单位直接办理住院手续，无须市、乡两级合作医疗管理办公室审批(李卫平团队提供)。但是，地处山区、大多数乡村交通不便的云南会泽只能是逐级利用医疗卫生服务。这说明，越是贫困地区，卫生医疗服务市场的竞争性越差，放开市场准入越是必要。这已经是人们的共识，集中体现于2002年12月卫生部的《关于农村卫生机构改革与管理的意见》(卫基妇发〈2002〉315号)中。因重要而管制，因管制而失去竞争性，反而危及了“重要”的事业。这方面的教训太多太多。越是国家投入大量资金资助新农合，新农合服务网络越要提高竞争性，否则，再多的资助也无济于事。反过来，政府的资助资金，又是乡村三级服务网络公营(国有集体)机构改革的强大引导。(3)用信息公开防止公共资助异化和公营卫生医疗服务机构改制异化。政府要做的，不是具体规定药品的价格、服务的价格、检查的价格，公营服务机构改制的价格——因为政府永远没有服务机构“内行—内部人”信息的充分，他们永远会“讨价还价”，永远抱怨政府定价低于了成本，或者服务机构估价高于了价值；而“只要”将所有公私服务机构实际执行的各种价格公诸于众，将公营服务机构改制过程中，诸如被改制机构的所有资产负债信息，参与改制人员各自提出方案和受让价格的信息，等等，都“广而告之”；并放开服务市场准入，放开买受市场准入，竞争自然会给出社会承认的最低的服务成本和最高的国有资产转让价格。
(二)配套改革：用信息公开化促进药品流通体制改革
2003年卫生部门综合医院药品收入占业务收入的47％，药品销售总额中医院门诊和住院分别占50％和33％。会泽县县医院和迤车中心卫生院药品收入占业务收入55％，其他3个乡镇卫生院80％左右，村卫生室高达85％以上。药品价格对新农合可持续运行的价值，可见一斑。会泽县的决策层和卫生部门为了解决这个问题，在现有主客观条件下发挥了最大的主观能动性，进行了“细节”设计，其中，“大药房”制度，是非常有创意的制度设想，体现了让能力密集型、监督密集型的新农合自动运行的思路。
他们将成百上千种集中招标采购的中西药品的厂商、规格和价格等信息，乡村医生每一张处方的药品、服务种类及价格等信息、与工作量考核联系的补贴报酬等信息，每个农民患者在各级各类医疗机构每一次就诊报销的金额和比例等信息，中央、省、市、县、户各种来源资金的筹集信息，各级各类医疗机构门诊和住院的服务数量和质量、价格和补助等信息，基金在财政和卫生两大系统运转的信息，等等，全部经由计算机网络实时提供，既为决策者掌握，也已经或准备向提供服务的医疗机构和人员、接受服务的农民等所有相关者公示。为了克服药品价格不透明这个全国乃至全球性的难题，该县在一般营利性药房不愿意涉足的乡镇及中心村开设了“大药房”，所有的药品放在玻璃柜明码标价。这样，一是检验招标的成效，对中标药品实行社会监督，群众到药房看到中标采购的药品价格，会与市场价格进行比较，如果价格高，老百姓会有反映；二是监督防止村卫生所擅自提高价格，群众到村卫生所拿药，可以与大药房的价格进行比较。市场价格—中标价格—患者实际购买价格这3种价格信息公开化，将具有竞争性的市场价格设置为干预价格的参照，使药品价格大幅度下降并最终惠及患者(该县所在市药品招标的中标价，是该县招标价格的上限)。掌握招标实权的决策者，希望用这个“细节”设计，“自我了断”了可能的黑箱，保证这个贫困山区的农民以人均年筹资30元的代价获得基本医疗保障，保证新型农村合作医疗的高效运行，堵塞可能的漏洞。
中央关于药品流通体制改革、药品降价的要求总是“老话重提”，反映了效能的缺乏。调查组成员2002年春在南方某省血吸虫疫区调查，显现了药品招投标效果的天壤之别。1992～1998年间世行对中国血吸虫疫区防治专项贷款解决人畜的血防药品，强制要求血吸虫病特效药吡喹酮全球招标采购，韩国药品中标，批发价每片0.38元，加价15％，12片药5元钱；加上查病1人不到2元，治疗一个患者7元。吡喹酮我国也有国产的，1984年上海第六制药厂研制成功在当时就替代了德国进口。但是，世行项目结束，强制性的全球招标随之放弃，结果，国内招标，用其他两个制药厂的药品，效果不好，有效期5年，全部失效，是省统一采购来的。世行的钱在就制度在，钱不在就制度放弃，原因显而易见。其中的一个情况足以让我们这些教育界的同行羞愧：查螺查病是血吸虫病防治的日常业务，查病主要是门诊查病和低年龄组7～14岁易感人群查病，在中小学生集中的学校进行。因为有些学校不接受免费查病，物价部门才核定了查病价格每人2.4元……
强制性的信息公开透明，同样是让药品/器械价格回归真实的有效方法。关键是谁来强制。课题组成员有在国家发改委农业价格管理部门长期工作的职能人员，早就得出结论，所有的国家定价农产品，没有一项不事与愿违，不但没有平抑价格，反而导致了比自由流通农产品大得多的波动。2005年4月国务院《疫苗流通和预防接种管理条例》规定的，计划免疫疫苗要在最小外包装的显著位置，标明“免费”字样以及国务院卫生主管部门规定的“免疫规划”专用标识。这不失为控制药品价格的好思路。课题组成员2001年在河南林州调查时，石板岩乡卫生院院长就已经提到了相同的方法：“药品采购已经实行了两年的招投标制。每月到县卫生局招标，各厂家竞标。高进高出，低进低出。这样就鼓励高进。改为统一零售价后，就不鼓励高进了。药品虚高现象少了”。
既然大家公认药品零售价格中生产厂商仅仅获得其中的1/3，那么，为何不规定让生产厂商在最小包装上注明出厂价格呢？国家发改委的无数次审核药品价格，无数次宣布审核后“大幅度降价”的官员们，这么简单的方法难道不会吗？
除了这种信息公开方法外，应该规定，所有地区每次药品/器械招投标，必须将每个品种规格的中标价格、实际进货价格、患者付款价格全部公诸于众。会泽县招投标时，就规定了所在地级市的中标价格为高限，超过即废标。可见地级市中标价格的空间。同理，即使会泽县已经非常规范，但如果信息不透明的话，也无法让公众信服。这样，市场运行效率无法保证。有一个细节是：该县弄到地区的药品中标价格也颇费周折。的确，搜索功能无论多么强大，网上你无法看到你想知道的各地各品种规格的实际交易价格。这是公共信息，不能用厂商的“商业机密”来对抗。所有权力都是有交叉的，关键要看社会收益。如果我们不能在这个问题上服从社会公众利益，而让“商业机密”的托辞永远盛行下去，我们永远不可能有世行项目每片0.38元、治疗一个患者7元的吡喹酮，永远只能让穷人望“医”兴叹、望“药”兴叹。这难道不是“谋财害命”？
(三)配套改革：用信息公开化促进社区—使用者控制与集体能力培育
当卫生医疗服务和保障的关键环节，经多轮市场解决与政府解决循环，仍然存在时，可以尝试第3种力量：社区—使用者控制。这其实是我们新中国毛泽东时代的成功做法，只不过现在“出口转内销”，变成“巴马科倡议”而被我们引入和推崇（注：1987年9月世界卫生组织和儿童基金会主办的一次非洲地区卫生部长会议提出的所谓巴马科倡议，旨在解决1980年代削减预算和经济衰退而带来的医疗保健危机，其策略是将控制、管理、甚至一些财政权从中央管辖中分离出来，移交到社区，以改善医疗保健服务，并搞好家庭和社区的改水改厕固体垃圾处理等环境卫生。）。
社区卫生投入与获益的高度一致性是社区动员的持久动力。再也没有比毛泽东时代“送瘟神”更好的实例显现社区动员对健康事业的推动了。当然，社区动员的背后是政府的推动。课题组成员2002年春在江西血吸虫病疫区访问当年“送瘟神”的余江县时，实地感受了社区动员、根治瘟神的场景：(1)全民动手，开新沟填老沟，土埋灭螺，水利改道，占全年总投工的1/3以上。(2)移风易俗，管粪管水。(3)面向农村，积极治病。国家和集体分别承担84％和16％费用。余江县至今保持了血吸虫病灭绝的记录，没有像其他一些地方复发。
当代经济学前沿将“社会资本”纳入了全面的资本概念，意在说明民众能力对增长和发展的价值。从某种意义上说，社会资本的作用大于一般物质资本或单纯的人力资本，在一定程度上，社会资本可以替代、创造物质资本和单纯人力资本，而后者不能替代、创造前者。只不过，按照“一个社会占统治地位的思想，始终是统治集团的思想”这一马克思主义经典作家给出的原理，社会资本或曰社区动员所需的凝聚力，其意识形态，反映了一个社会整体的价值取向。这对今天的中国来说，绝非易事，但又是我们今天广义保障绕不过去的一个环节。
对于“广义保障”而言，社区—使用者的动员价值远不止社区和家庭环境卫生。在基本临床服务环节，在新农合资金运行监督环节，作为整体的社区和社区中每一份子主动参与，都是成败的关键。社区内部，“干部吃好药，群众吃草药”的话，风险互助共济也无法维持。在缺乏社会资本的地方，就无法行使社区—使用者权力，这种情况下，政府就不能放手，只能统制。社区内包括新农合财务在内的所有公共事务信息的公开，是群众参与的前提和结果。
在社区能力培养方面，当地乡村医生的培育是重要方面。可以断定，只要我们的城乡区域差异没有实质性消失，只要劳动力市场没有全国一体化，社区的教育卫生服务人员的本地化就不可能避免。而这种前景，在我们的有生之年，在政策可预见的时期是不可能到来的，赤脚医生是只能“万岁”了。
课题组成员2001、2002年两次访问的井冈山市拿山乡卫生院院长洪昌智，也是当年的赤脚医生。2002年春节的那次他信手拈来了几个刚刚发生的实例：这次春节，有一位返乡台商因长途劳累有恙，我上门诊视，出诊费和药费总共7元，他连呼：太便宜了；有去深圳打工返乡农民特意回来生孩子的：住院分娩，正常生育仅120元；而在深圳要1000多；年初一，我们还为贵州移民开了刀，剖腹产。他没有介绍这例剖腹产的价格，但他提到了两年前的大年初三，当地一位孕妇难产，打车上门急诊，要剖腹产，找到当外科大夫的儿子开刀，本来600元一例的剖腹产手术费，只收到了200元；自己出诊费也没有收，还请病家吃饭，只收了10元打车费，“否则还要倒贴车费了”；2000年11月，当地一位计划生育妇女输卵管结扎时发现卵巢囊肿，须开刀。一个晚上1分钱也没有……。洪昌智院长坦陈：《执业医师法》执行后，全吉安地区只有我一个卫生院医生、卫生院院长是没有正规学历的。我行医33年，处理住院病人4000(人次)，诊治病人15万(人次)，没有一次医疗事故。我没有学历，但是我病人最多，全院收入第二。可见，“重复博弈”是社区内更易于生存和传播的疗效信息。有效促进了资格监管与低成本服务的统一。
当年中国以人均11美元(1990年美元)、占GDP3.5％的卫生支出，获得了比理论寿命高出10岁的健康绩效；今天中国以价廉物美的劳动力优势称霸全球制造业，铸就这枚“军功章”的，就有这种7元上门诊疗、120元住院分娩(2002年价格)的乡村医疗，没有文凭、没有“资格”，又成功诊治千万病人的乡村医生的因素。
世界银行专门论述制度的2002年世界发展报告给出了非正规制度改变为正规制度需要回答如下问题：非正规制度尚能起作用吗？用来替换它的正规制度是否比非正规制度运行成本更低、绩效更好？“理想”的正规制度是否具备必要的配套条件，即支持性制度？如果不能满足这一必要条件，则要么只能简化正规制度，要么维持经过改进创新的非正规制度；或者首先致力于为“理想的”正规制度构筑一系列支持性制度。
(四)信息就是力量：公共信息立法是广义保障机制有效的关键
世行2004年报告给出了一句名言：“信息就是力量”。报告用一个实例加以说明：乌干达1996年对地方政府及小学公共指出的跟踪调查显示：1991～1995年间，按人头发放的助学金只有13％拨给了学校。1995年，由中央政府支出的每1美元非工资类教育项目中，只有20美分拨给了学校，其余资金被地方政府截留，绝大部分流向了与教育无关的用途，或进入了私人腰包。为了解决这个问题，中央政府开始通过报纸和电台公布有关每月向各地区转移支付助学金的数据，要求小学和地方行政部门张榜公布所有资金的流入情况。通过向家长和学校提供了解和监督助学金计划所必需的信息，制衡得到了加强。资金被层层截留的比例从1995年的80％下降到2001年的20％。对一所学校改进成效的评估：信息运动解释了这期间这所学校所取得的大幅度改进的2/3原因。在布宜诺斯艾利斯，对各市立医院同类产品实行不同采购价格的报道使得采购价格迅速趋于一致。世行报告清醒地看到：正因为信息如此有力，也就常常受到严密封锁——或者首先就决不让信息产生。政治家很少提供有关服务产出和服务结果的信息。个人虽然知道自己所接受服务的数量和质量，但很难将有关信息转化成公共力量（注：见世界银行：《2004年世界发展报告》，中国财政经济出版社，2004年，第56、87页。）。
所以，必须立法让信息公开。
卫生服务和保障体系的决策信息、执行信息和绩效信息，具体到每一个机构和每一个职能人员的每一个动作，每一项收支，都需要成为能够传播的信息，能够据以奖惩，能够以此构筑现实的制衡机制。衡量指标不能是单一的，为此，要设计科学的绩效的中间目标，绩效的终极目标，反馈回路，自动稽核，等等，一个完整的指标体系。这个体系，适用不同使用者对信息量的不同需求，建立简略程度从低到高的多层次的，既有核心内容又有不同侧重点的，系统、全面、完整的“中国农村广义卫生医疗保障指标体系”，进行与我国现有统计指标体系、现有全球发展指标体系、相关程度较高的国家和地区的指标体系的异同比较和综合，给出这一体系的应用条件和方法。
落实的关键之一是：谁有义务报送什么信息？谁来定期收集和分析监督与评估的信息？如何保证所有公众能够方便低成本地获得一切需要的信息并将反馈接受服务的信息？谁来保证依据这些信息实施奖惩激励约束？
如果“村村通”的广播电视，将接种的疫苗批次形状广而告之，哪里会有什么“假疫苗”的恐慌？一针多用的丑闻？如果新农合信息化管理平台，能够将终端建立在村卫生室，让民众能够通过电视电话了解价格、付费和服务信息，那么，还会有什么干部会犯错误？如果中标价格、结算价格和患者付费价格全部公布在网上，还有什么假招投标？生产厂商、经销厂商和医院还会有什么成本不敷收入的抱怨？发改委还需要核定什么大大高于实际成交价格的“计划价格”，还会有什么核定了价格就消失了的药品？如果公共拨款的项目、数量和对象在源头，并在通道的每一个环节都广而告之，哪里会有什么挤占挪用侵吞？广义保障的自动运行机制的创造，仍然是能力密集型的。只不过，它的“能力”要求的“对象”少得多——只要政治家有这种政治意愿就行。
总之，产生和传播信息是改善服务和保障的强有力途径。全中国现代化程度最高的上海市，已经实施了信息公开条例。但是，最需要公开信息的地方往往最不容易公开信息。这是因为，信息公开需要政治意愿。信息公开取决于政府能力、民众能力和市场力量，反过来，政府能力、民众能力和市场力量也取决于信息公开。相辅相成。在发展中世界以“强政府”著名的中国中央政府，以“地方政治企业家”的主动性著称的中国地方政府，是有这种能力的。
要确保广义医疗保障体系各利益相关方“成本”和“绩效”信息的“自动披露”，构筑“信息—制度—行为”架构，让各利益相关方相互制衡，由此形成行政纪律、市场纪律、受益人和社区参与和舆论监督等有效的、制度化的激励和约束，规范相关主体的行为，确保制度持续、自动、低成本的运行。
(五)症结在于政府的意愿和能力
无论大政府还是小政府，积极的政府还是消极的政府，关键是政治家和公职人员要有“为人民服务”的政治意愿。我们现阶段尚待建立和完善对政治家的人民终极约束激励机制，执政党的“执政能力建设”就更为重要。当然，执政能力建设，离不开这种终极约束和激励。农民广义卫生医疗保障的“政治经济学”，含义就在于此。
对2003年各省区市农村居民医疗保健支出相关的数据进行聚类分析，可以将全国31个省市区分为4组(见表3)，其中，上海是经济实力强、政府能力强和民众能力强的理想状态：以最高的人均收入，维持了几乎最低的相对保健支出，获得了78.14岁的全国最高的人均预期寿命(2000年)，比同时间美国的77.1岁还高出了1岁（注：见卫生部：《2004中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社，第176、325页。）。显现了上海市对卫生医疗服务和保障的以最大多数人的最大利益为出发点的意愿和掌控。
表3 迭代聚类结果：2003年中国4类地区农民家庭医疗保健支出及影响因子均值
天津、江苏、福建、
北京、浙江
上海山东、湖南、广东其他
财政收入占国内生产总值％ 11.85 14.18 6.96
6.6
生活消费支出合计(元)
4216
5670 2490 1581
医疗保健支出(元)331333 13798
医疗保健支出占生活消费支出％ 7.869 5.8695.559 6.09
恩格尔系数 0.35
0.35 0.44 0.48
资料来源：国家统计局农村社会经济调查总队，《2004年中国农村住户调查年鉴》，鲜祖德主编，表5～35，各地区农村居民生活消费支出构成，第310～311页。中华人民共和国国家统计局编，《中国统计年鉴2004》，中国统计出版社出版，表3～11，各地区生产总值(2003)；表8～14，各地区财政收入(2003)。数据处理：崔卫杰、吕向东。
这种意愿和掌控，曾经在我国大部分地区——不一定要上海这样的经济实力，也不一定有上海这样文化程度普遍很高的公职人员和民众的地区——出现过，只不过，现在我们久已生疏。
总之，广义农村卫生医疗保障需要一个社会整体的进步。在新一届中央领导集体已经确立的道路上，我们可以期待这种前景的到来。