医疗保险谈判关系承诺影响因素的实证研究，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,因素论文,实证研究论文,关系论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
医疗保险供需双方关系的建立和维系，是医疗保险谈判开展和完成的重要标志。由于医疗保险方作为参保人的代理人很大程度地影响着参保患者的购买方向，因此医疗服务提供方必须重视与医疗保险方的合作关系，以达成长期合作的共赢局面。本文以医疗服务提供方(主要指医疗机构)如何获取医疗服务购买需求方(即医疗保险方)的关系承诺为研究视角，借鉴关系承诺理论中对影响因素的分析，构建了一个以“前置影响因素—医疗保险方关系承诺—医疗保险方合作意愿”为思路的医疗保险谈判关系承诺影响因素模型，并设计调查问卷，选取医保管理水平较高的江苏省作为样本地区进行实证调研，然后运用描述性分析、统计学分析等方法探寻医疗保险谈判关系承诺影响因素及其影响程度并提出相应的政策建议，旨在进一步推进我国医疗保险谈判机制的制度建设。
医疗保险谈判中关系承诺影响因素的理论渊源
医疗保险制度由于涉及到疾病风险和医疗服务需求，医疗保险方必须通过购买医疗服务才能实现其保障功能，因此，医疗保险供需双方之间关系的确立和维系对医疗保险管理服务和制度完善就显得尤为重要。医疗保险谈判机制正是在谈判双方关系维系基础上提出的一种完善医疗保险管理服务的新型调控机制。它有别于传统的行政指令式的医保管理模式，是一种伴随着市场经济不断发展和全民医保不断完善的必然产物。
(一)何谓医疗保险谈判机制
所谓谈判是指当事双方通过会谈、讨论和协商，得出解决有关问题的方案。根据我国医疗保险管理部门对谈判机制的具体运用情况来看，医疗保险谈判的内容可细分为以下七个方面：定点医疗机构管理、定点药店管理、结算付费制度、医疗服务质量考核控制、社区卫生服务、“团购”医疗服务及就医管理方面①。医疗保险谈判机制则是指医疗保险主体在谈判的过程中，依据相关政策和制度，就医疗保险服务质量、服务价格、付费方式等，为协调利益通过沟通磋商而达成的谈判原则、谈判程序、谈判方式、谈判协议等一系列规范的总称。
(二)医疗保险谈判中关系承诺影响因素模型的构建
关系承诺理论是来源于营销学的一项新兴理论，摩根和亨特在《关系营销中的承诺-信任理论》一文中把关系承诺定义为：一个交易伙伴相信与另一个交易伙伴目前的关系是如此重要，以至于他保证要尽最大努力去维持这种关系②。建立、维护双方的关系，即意味着达成双方这种心理契约。而关系承诺则是指客户对“关系”这种心理契约所作出的承诺，可以是心理的、口头的、书面的，也可以是行动，其实质是要各关系方作出承诺，以达成关系这一“契约”。这与医疗保险中供需双方通过谈判达成的一系列规范的做法颇为相似。因此我们可以用关系承诺理论来解释医疗保险谈判中的一些行为。
随着医疗服务市场竞争的加剧和全民医保时代的到来，绝大部分医疗机构为维护市场占有率，都希望获取医疗保险方的关系承诺，希望自身能够成为“定点”，能够受到医疗保险方的“青睐”。
根据关系承诺分类的相关研究，结合医疗保险及医疗服务市场的特性，本文采用(Geyken，1996)对关系承诺分类的观点将医疗保险谈判关系承诺划分为两个纬度，即情感承诺和算计承诺③。简单地讲，情感承诺是指由于双方间的忠诚和信任不会因眼前的经济诱惑而终止合作关系的承诺。算计承诺是指双方出于自身经济利益的考虑做出的承诺。
在明确关系承诺的分类纬度后，我们再来确定关系承诺的影响因素。目前针对关系承诺影响因素的研究尚未取得统一的共识④⑤，Morgan和Hunt在1994年提出关系承诺的五个前置变量，分别是：关系终止成本、关系收益、共同价值观、沟通和机会主义。此后，国内外学者不断丰富他们的研究成果，将关系承诺的影响因素大致分为经济性因素、非经济性因素和环境因素等。经济性因素中包括专用性资产投资、关系终止成本、绩效等。非经济性因素中包括沟通、权力、冲突等。环境因素包括社会、政治、经济等。其中信任也被很多学者认为是关系承诺的基石⑥。
综上所述，我们可以把营销学中关系承诺的影响因素归纳为：信任、沟通、权力、服务质量、合作终止成本这五大方面。经与专家咨询讨论，我们对这五大影响因素进一步提炼，形成了医疗保险谈判关系承诺的七大影响因素，分别是：沟通、谈判能力、关系投资、捆绑销售、医疗服务/产品、合作终止成本、政府作用。
研究表明，关系承诺在双方合作意愿及其影响因素之间具有中介调节作用⑦。为进一步研究医疗保险谈判关系承诺的影响因素，我们依据上述思路构建了一个以“前置影响因素—医疗保险方关系承诺—医疗保险方合作意愿”的模型(见图1)。七大影响因素作为前置影响因素，情感承诺和算计承诺作为中介变量，达成合作意愿作为结果变量。
图1 医疗保险谈判中关系承诺影响因素的研究模型
在前置影响因素中，每个影响因素设置2-4个观测变量。然后通过社会科学统计研究中最常用的李克特(Likert)量表设计调查问卷对模型进行实证研究。
医疗保险谈判关系承诺影响因素的实证分析
基于上述理论模型的思路，我们首先在小范围内与医疗保险专家和医保谈判从业人员进行了访谈，对问卷中待考察的变量的测量指标进行了初步设计，然后听取有关专家的意见后进行修改，形成调查问卷的测量题项。再就此调查问卷对样本地区的数据进行采集和实证分析。
(一)分析方法与实证数据
1.样本地区和数据的选取
江苏省作为全国医疗保险制度改革的先驱，尤其以镇江市为代表，对于谈判机制的推行较为积极⑧。鉴于我国目前实行分散化的地市级医保基金统筹，考虑到调研数据的可靠性和可及性，本研究将问卷调查对象设定为江苏省内各地(分地级市和县级市)医保部门中直接从事医保谈判的工作人员或专家(若该地区尚未启动医保谈判，则调查医保部门从事政策制定的工作人员或专家)，发放地区力求覆盖整个江苏省。选择苏州、无锡、镇江、泰州、淮安、盐城为重点调查区域，这些区域分别处在苏南、苏中和苏北，力求使调查样本范围覆盖不同经济水平的地区。问卷的填写由2名工作人员匿名完成，尽量避免被调查者有相互接触，以获取最真实的数据信息。
2.关系承诺影响因素测量题项的设计
调查问卷共包括三方面的主要内容：一是调查对象的基本信息，主要包括调查样本地区医疗保险经办机构的级别(类型)、工作人员数量、是否与定点医疗机构开展过谈判、实施谈判机制的年限等问题；二是针对医疗保险谈判的影响因素，分七个部分，分别设计问题，以了解样本地区医疗保险经办机构对医疗服务提供方有关现状的评价。三是关于医疗保险谈判运行现状的调查，主要从情感承诺、算计承诺两方面设计问题，由医疗保险经办机构对当前所在地区的医疗保险谈判机制运行状况进行评价。
为了确保调查工具的科学性，本研究根据医疗保险谈判影响因素分析模型中的七项影响因素及其主要内容，设计了一套包含20项测量题项的影响因素测量工具，由咨询专家按照李克特评分法，对初选的测量题项的有效性进行评判，根据评判结果再对测量题项进行修正。在进行两轮专家咨询并重点听取有关专家的建议的基础上，最终形成了如表1所示的影响因素测量题项。
然后，根据医疗保险谈判中两类关系承诺的内容区别，分别设计选项，由来自医疗保险经办机构的调查对象从情感承诺或算计承诺的角度加以考虑并做出相应的选择。针对调查问卷中的每项测量题项，由调查对象将题项表述与自己所了解的实际情况进行对比，按照李克特量表评分法，分别将“完全不一致”、“不太一致”、“不确定”、“基本一致”、“完全一致”赋值为“1”、“2”、“3”、“4”、“5”，由每位调查对象进行评分。
(二)调研数据的实证分析
1.样本特征分析
本调研问卷的发放时期是从2012年7月至8月之间，共发放调查问卷96份，收回75份，剔除答题不完整的无效问卷2份，共取得有效问卷73份，有效回收率为76.4％。
通过对回收样本数据的统计分析，发现地级市和县级市从事谈判工作的人员数量差别不大，5人以下均占70％以上，5-10人及10人以上各占15％左右，说明各地医保部门从事医保谈判相关工作的人员数量总体不高。地级市和县级市医保部门实施医保谈判年限的差别相对较大，其中实施5年以上在两种类型中都占33％左右，实施1-5年的县级市明显高于地级市医保部门，实施1年以下的比例中县级市比地级市医保部门低20％左右，从总体上看县级市实施医保谈判的年限比地级市长。调查还发现tz3的测试项中，县级市的均值明显高出地级市。而在kb1-2中，地级市明显高于县级市。其他测试项均无显著性差异。这可以理解为，由于地级市医保机构掌握更多的基金和行政资源，在购买医疗服务时相对拥有更多讨价还价能力。
2.医疗保险谈判影响因素描述性统计分析
本研究对医疗服务提供方获取医保部门关系承诺而达成合作意愿的影响因素各变量的平均值和标准差进行描述性统计，以此了解医疗保险谈判影响因素的基本状况。问卷中测试项的分值越高表示医保部门对该测试项表述的认同度越高。从表2的统计结果中可以看出，gt1-3三个变量的均值为3.45，说明医疗服务提供方与医保部门的沟通较为频繁且有效，这可能与新医改和国家政策对于医保谈判的逐步推进有关。tp1-3的均值3.23，这一数值处于5分的中间水平，表明样本中医保部门对于医疗服务提供方的谈判动力和能力还是比较认可的，基本上能够满足医保部门的服务需求。tz1-3和kb1-2的均值分别为3.00和3.11，分值处于中间偏下的水平，证明医保部门对于医疗服务提供方的关系投资和捆绑销售的情况基本满意，但有较大的完善空间。在cp1-4中，其中cp1-3的均值为3.55，即表明医疗服务提供方有较大的产品/服务优势，也因此cp4即广告宣传力度不大并且关系投资也不是太看重。cb1-3的均值为3.40，表明医保部门对于更换合作方所带来的各种成本还是比较认可的，这一点从yy为4.16也可以看出。zf1-2的均值为3.96，为7项影响因素中的最大值，表明医保部门认为政府的作用尤其是政策的推进对于医保谈判的影响较大。qg1-3和sj1-3的均值分别为3.10和3.58，表明医保部门在进行决策时，经济因素仍然是其考虑的重点因素。
可以看出，yy值为4.16，说明大多数医保部门不喜欢由于不确定带来的风险，在目前合作关系尚可的情况下，更倾向于与目前的提供方保持合作关系。但是从sj的均值又可看出，心理意愿并不能最终决定主体的行为方式，尤其是在竞争激烈、环境瞬息万变的医疗服务市场中。
3.医疗保险谈判影响因素模型的统计学检验及回归分析
(1)模型的信度和效度检验
我们使用SPSS 19.0软件对调查问卷中的各影响因素进行信度分析。统计结果表明，除去医疗服务/产品外，其他影响因素的信度均在0.7左右，整体信度为0.68。医疗服务/产品的信度为0.48相对较低，分析后发现在医疗服务领域，广告宣传是相对较少的领域，尤其是处方药的广告方式受到很大的限制。在剔除cp4测量项之后，医疗服务/产品的信度修正为0.62，为可接受值，整体信度修正为0.70。因此，统计分析结果证实了本次调查的信度较高。
然后，我们运用因子分析法对此次调查数据的效度进行检验。在运用因子分析检验结构效度时，需通过KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)和巴特利特球体检验(Bartlett's Test of Sphericity)来确定测量数据是否适合做因子分析⑨。Kaiser认为KMO在0.5以下的变量不适宜做因子分析；巴特利特球体检验用来检验相关各变量是否各自独立。本文同样使用SPSS 19.0进行因子分析，从运行结果得出KMO样本测度值为0.637，大于0.5，表明该量表的测试项适合进行因子分析。巴特利特球体检验的近似卡方值为519，自由度为171，显著性系数为0.000，同样说明该数据相关矩阵不是单位矩阵，数据适宜做因子分析。在确定适宜做因子分析后，采用因子分析法中的主成分分析法，抽取特征值大于1的公因子，保留特征值大于1的公因子，共提取了5个因子，其方差的累计贡献率为64.124％，初步验证了本调查问卷的合理性。但其中测试项gt3的因子负载仅为0.217，cp1的因子负载为0.310。小于0.3的因子负载，该测试项的方差能被该因子解释的部分不足10％，因此不予以解释。剔除这两个测试项后，再次进行因子分析，得到表3所示的因子负载矩阵。经计算，虽剔除gt3和cp1后，仍然提取出5个公因子，其方差的贡献率为66.928％，每个测试项的因子负载均大于0.5。最终20个测试项剔除3个，提取的5个公因子能够代表原数据所表达的信息。
分析各个测试项在这5个因子上的载荷(见表3)，我们发现：
在因子1负载较多的测试项有cp2、cp3、cb1、cb2、cb3，集中在医疗服务/产品-合作终止成本上，我们将其命名为产品-合作终止成本(cpcb)。
在因子2负载较多的测试项有gt1、gt2、tp1、tp2、tp3，集中在沟通-谈判能力上，命名为沟通-谈判能力(gttp)。
在因子3负载较多的测试项有tz1、tz2、tz3，集中在关系投资(tz)上。
在因子4负载较多的测试项有kb1、kb2，集中在捆绑销售(kb)上。
在因子5负载较多的测试项有zf1、zf2，集中在政府作用(zf)上。
综上所述，修正后的量表具有较好的结构效度，我们保留17个测试项，将原先假设的7大影响因素归结为以上五大影响因子，随后通过相关性和回归分析具体阐述其对关系承诺的影响程度。
(2)各变量的相关性和回归分析
接下来，我们利用SPSS19.0对数据进行相关性分析，根据Pearson相关性分析法⑩，对五大影响因子与情感承诺和算计承诺之间的相关性进行分析得到以下结果(详见附录1)：产品-合作终止成本与算计承诺显著相关；捆绑销售与情感承诺和算计承诺均显著相关。沟通-谈判能力与政府作用和关系投资显著相关，且与关系投资的相关程度更大。政府作用和关系投资也显著相关。
为进一步研究各种影响因素对关系承诺的影响程度，本文建立了以下两个模型对五大影响因子进行回归分析。
模型1：以沟通-谈判能力、关系投资、捆绑销售、产品-合作终止成本和政府作用为5个自变量，情感承诺为因变量。回归结果如表4、表5所示：
可以看出，回归方程的调整后R2值为0.036，表明这17个测试项可以解释情感承诺3.6％的方差变化。
最终计算得出模型1的回归方程为：
情感承诺=-0.023*产品-合作终止成本+0.092*沟通-谈判能力+0.294*捆绑销售+0.073*政府作用-0.031*关系投资
模型2：以沟通-谈判能力、关系投资、捆绑销售、产品-合作终止成本和政府作用为5个自变量，算计承诺为因变量。回归结果如表6、表7所示。
可以看出，回归方程调整后R2值为0.165，表明这17个测试项可以解释算计承诺16.5％的方差变化。
最终计算得出模型2的回归方程为：
算计承诺=0.327*产品-合作终止成本-0.005*沟通-谈判能力+0.361*捆绑销售-0.066*政府作用+0.070*关系投资
从回归分析结果我们得出，情感承诺主要和捆绑销售正相关，而算计承诺主要和产品-合作终止成本、捆绑销售正相关。
研究结论及政策建议
通过对医疗保险谈判关系承诺影响因素模型的实证研究，我们可以得到以下结论：医疗保险谈判关系承诺主要受到产品-合作终止成本、沟通谈判能力、关系投资、捆绑销售以及政府作用等因素的影响，针对两种不同的关系承诺维度其影响程度不同。医疗保险方在进行谈判决策时，算计承诺即经济因素，是其考虑的重点因素，即从维护参保人的利益角度出发，高效利用医保基金购买医疗服务。因此在保证质量的前提下，相较于情感承诺，优惠的价格更能获取医疗保险方的关系承诺。
随着当前我国全民医保体系的建立，越来越多的医疗费用由医疗保险方支付，这也就需要在医疗保险谈判中更加注重谈判双方关系承诺的建立和维系。我们就此基于医疗保险谈判关系承诺影响因素的实证研究结果，为进一步推动我国医疗保险谈判机制的建设提出以下几点对策建议。
(一)加强医疗保险谈判机制政策指导和顶层设计
调研中我们发现，政府作用及政策推动是医疗保险谈判机制运行并保证谈判成果的重要影响因素。目前，大多数医保经办机构的谈判实践普遍呈现出人员不足、积极性不高，临时性和随意性较大等问题，尚未形成运用谈判机制的长效机制和政策体系。样本地区县级市从事谈判工作时间虽较长，但缺乏必要的组织和制度保障，造成了医保经办机构及人员在观念上对谈判机制缺乏正确认识、实践中缺乏有效指导。因此，非常有必要在国家和省级层面加强政策顶层设计，当前可由国家社会保障主管部门主导，经与医疗保险谈判密切相关的其他部门(卫生部门、发改委等)充分协商，尽快出台医疗保险谈判的指导性意见，逐步出台配套的政策措施，以指导和推动地方医疗保险谈判实践的规范开展。
(二)树立平等主体观念，提高统筹层次，加强谈判能力建设
在传统的医保管理实践中，医疗保险方更多是倾向于“行政色彩”的刚性行政管理手段；医疗机构也更多地强调“公益性”的“行政机构”角色定位，双方在谈判机制的运用，特别是把握各自在谈判中地位时，往往会出现行政色彩的“角色分歧”。医疗保险经办机构同医疗机构之间存在一种购买服务的关系，而这种购买关系只有在平等的基础上进行协商才能实现互惠共赢的谈判结果。
一方面，医疗服务提供方应继续深化公立医院改革，通过鼓励社会资本办医等举措，引入竞争机制，改变目前公立医疗机构比重过高的医疗服务提供体系结构，通过充分的市场竞争来促使各类医疗机构控制成本、提高医疗服务成本效益；另一方面，医疗保险方也需要转变观念，树立平等谈判主体的理念，加强自身谈判能力建设。调研结果表明，关系投资影响因素反映医疗保险方缺乏对医疗服务相关产品信息的有效沟通，这主要源于医保管理人员的专业知识不足。因此，医疗保险经办机构应定期加强对相关医疗保险谈判人员的专业培训，调整内部的组织架构和经费安排，增设医疗保险运行分析和费用支付研究相关职能，将更多的管理和专业技术人才及费用运用于医保信息系统的数据分析、比较和以数据分析为基础的费用支付方式和标准研究，尽快提升医疗保险运行分析水平。
另外，基于责任和义务对等的原则，医疗保险谈判目前主要在地市级统筹层次开展。经过对地级市和县级市两类对象的调研发现，地级市在购买医疗服务时相对拥有更多讨价还价能力。因此，建议政府进一步提高医保统筹层次，逐步向市级统筹乃至省级统筹发展。一方面，由于跨地区异地就医的大量存在，跨地区服务购买需要更高层次的服务购买谈判；另一方面，更高统筹层次的医疗保险方可以形成更强大的谈判实力，以增强谈判实力，争取更好的价格优惠。
(三)完善医疗保险支付方式改革，不断巩固谈判双方的关系承诺
实证研究结果表明，算计承诺主要和产品-合作终止成本、捆绑销售相关。医疗保险方并不会因为医疗服务提供方提出的捆绑销售条件不满意而终止合作，反而想利用“团购”优势获取优惠的价格以惠及参保病人，即医疗服务方可以提出一定的对医疗保险方的捆绑销售条件获取医疗保险方的关系承诺，最终实现“双赢”。这样看来，传统的按项目付费的支付模式已不能满足全民医保下医疗保险方的需求。医疗保险方越来越看重医疗机构在费用控制和医疗服务质量提升方面给其带来的效益。
当前我国医保支付制度改革的方向是开展基本医疗保险付费总额控制下的多种结算方式相结合。因此，医疗机构要积极配合当前的医保支付方式改革，通过规范临床路径等手段完善按病种付费的产品和服务。产品或服务的多样性是医疗服务提供方有力的“筹码”，在自身拥有强大的实力时能获得医疗保险方的算计承诺。达到既定购买数量及按照特定的结算方式，能够享受价格优惠对医疗保险方也具有很大的吸引力。
另外，在医保谈判机制建设过程中，医疗保险方也需要科学测算，合理确定和分配总额控制指标，建立科学的激励约束机制。国外有许多社会化的、非政府机构的疾病基金管理机构，其管理职能主要是承担以费用结算核心的经办管理服务：在价格形成上代表参保人进行谈判；对医疗服务提供方的医疗行为能够从医学专业角度监督；对费用偿付采取多种付费方式(11)。医保经办机构应将工作重心转向医疗服务管理，发挥集团购买者的积极作用，为参保患者向医疗服务提供方争取质优价廉的医疗服务。
随着全民医保体系的不断完善和保障水平的稳步提高，医疗保险方和医疗服务提供方将会通过谈判机制建立更多的联系，明确医疗保险谈判中关系承诺各影响因素后，可用于指导医疗服务提供方如何维持与医疗保险方之间的关系，并通过关系的维持获取长期合作意愿，从而促进医疗保险谈判机制长久有效地发展。
注释：
①张晓、胡大洋、罗兴洪等：《医疗保险谈判理论与实践》，中国劳动社会保障出版社，2011年。
②Morgan,Robert M.,Shelby D.Hunt.The commitment-trust theory of relationship marketing.Journal of Marketing,1994,58(3):20-38.
③Geyskens,Inge,Jan-Benedict E.M.Steenkamp,et al.The effect of trust and interdependence on relationship commitment:A trans Atlantic study.International Journal of Research in Marketing,1996(4):303-317.
④苏勇、陈小平：《关系型营销渠道理论及实证研究》，载《中国流通经济》2001年第1期。
⑤戚译、王颢越：《营销渠道中关系承诺的成因研究》，载《北京工商大学学报》2005年第1期。
⑥Kim,Keysuk.On the effeets of customer conditions on distributor commitment and supplier commitment in industrial channels of distribution.Journal of Business Research,2001,51(2):87-99.
⑦Anderson E,Weitz B.The use of pledges to build and sustain commitment distribution channels.Journal of Marketing Research,1992,29(1):18-34.
⑧顾昕：《走向有管理的竞争：医保经办服务全球性改革对中国的启示》，载《学习与探索》2010年第1期。
⑨曾五一、黄炳艺：《调查问卷的可信度和有效度分析》，载《统计与信息论坛》2005年第20卷第6期。
⑩Peterson,Robert A.A meta-analysis of cronbach' coefficient alpha.Journal of Consumer Researeh,1994,21(2):381-391.
(11)许东黎：《国外医疗保险与医疗机构谈判机制述评》，载《中国医疗保险》2009年第12期。