1.湖南中医药大学第一附属医院超声科 湖南长沙 410000；
2.湖南中医药大学第一附属医院普外科 湖南长沙 410000
【摘 要】三维超声造影技术是以二维超声、三维超声及超声造影为基础而发展起来的新技术，在肝癌诊断及介入治疗等方面有独特的优势，本文旨在对近年来三维超声造影在肝脏疾病诊断与治疗方面的研究进展作一综述。
【关键词】三维超声；造影；肝癌；诊断；介入治疗
Three-dimensional ultrasound imaging technology based on two-dimensional ultrasound，threedimensional ultrasound and ultrasound imaging and developed on the basis of the new technology in the diagnosis of liver disease diagnosis and interventional therapy has a unique advantage.This paper reviews the recent progress in the diagnosis and treatment ofliver diseases in three dimensional ultrasound.
[Keywords] Three-dimensional ultrasound；Angiography；Cancer often liver；Diagnosis；interventional therapy
近年来，随着新型超声造影剂和造影成像技术的飞速发展，超声造影技术取得了突破性发展，CEUS现已广泛应用于肝脏影像检查，三维超声造影技术是在已经成熟的二维超声造影技术发展的成像技术，是对二维超声技术的补充和完善。本文从三维超声造影在肝癌的诊断及治疗方面作了综述。
1.三维超声造影诊断肝脏肿瘤良恶性
局灶性肝病是临床常见的肝脏疾病，在治疗方案与预后情况中，良性与恶性有很大的差异，因此早期检出和鉴别病灶的良恶性十分重要。肿瘤血管及其灌注与肿瘤的组织来源、生长方式及良恶性程度有着较为密切的关系，因此，准确客观地对其进行评价，在肿瘤的良恶性判别、临床治疗方案的选择以及预后估测上有着非常重要的意义。
Hui-xiong Xu [1-2]等认为三维超声造影与二维超声造影在诊断肝肿瘤的准确性方面并无显著性差异，但却能比二维超声造影提供更多的空间信息，提高操作者的诊断信心。
研究表明[3-5]，三维超声造影在图像显示方面，有其优势：在造影增强的动脉相，可更清楚的显示肿瘤内部滋养血管的起始、走行、分布，立体显示肿瘤的增强方式；操作者还能从上下、前后、左右等多个角度观察血管；此外，通过对图像的旋转，能很好的显示病灶与临界组织的空间关系，这对于肿瘤的良恶性的诊断能提供更多信息。
2.三维超声造影在肝癌介入治疗中的应用
近年来，肝脏恶性肿瘤的各种微创治疗在临床中应用愈来愈广泛，包括射频、微波、冷冻、瘤内无水酒精注射术、高聚集超声等，但是在治疗前需要对病灶进行充分的探查，明确病变大小、数量及部位，治疗过程中进行引导精确定位，治疗后即刻了解病灶是否完全灭活以及长期随访，三维超声造影在每一个环节中都发挥重要作用。
2.1三维超声造影在肝癌介入治疗前的应用
2.1.1 查找肝内占位性病变的数量、肿瘤侵润范围及明确空间关系
肝肿瘤 RFA 治疗前，对肿瘤大小、侵润范围及数目的确认至关重要，由此制定有效的治疗方案并确定布针消融灶数。有研究报道三维超声造影在检测和显示肝内隐秘的转移瘤要优于常规二维超声及三维超声。
2.1.2 评估肿瘤大小和几何形状
肿瘤大小是影响制定合适的介入手术治疗的重要因素，为了减少插入的电极针数目避免针道传播及潜在并发症，术前需要进行常规超声及三维超声造影评估肿瘤的几何形状及测定肿瘤长径来制定射频消融方案。
Xu 等[6]利用三维超声成像技术测得肝肿瘤的测量值与实际值高度相关（γ=0.992，P<0.001）。对于边界清晰的良性病灶，常规三维超声可准确测量其体积，但对于的恶性病灶，以及需要了解消融治疗后形态不规则、边界模糊的病灶，就需要应用三维超声造影。三维超声造影能准确显示正常肝组织及肿瘤的边界，清晰描绘出病灶的轮廓，显示病灶的真实大小，获得准确的体积。
2.2术中更直观的显示进针路线，精确引导进针
目前，多在常规二维超声引导下进行肝脏病变的穿剌或局部治疗，但常规二维超声难以显示肝内病灶与周围重要组织结构及治疗装置等的空间关系。三维超声造影能模拟肿瘤的立体形态，测定其长轴径线及瘤体与周围毗邻肝组织血管的关系。
有文献报道三维超声造影在组织活检时能提高穿刺的定位及引导[7]。早期的研究表明，与常规二维超声相比，三维超声造影下引导射频消融不仅能提高操作者的信心，还能提高布针的准确性[6]。三维超声造影可通过多平面成像的旋转功能，在与声束相垂直的平面上准确地确认针尖的位置，可准确地显示出一些复杂的针型立体形态，操作者在三维正交平面能同时看清电极针及肿瘤位置，增强操作者的信心。
2.3肝肿瘤局部消融治疗后的疗效评估
热消融治疗成功的关键在于要彻底毁损肿瘤，故准确评价消融疗效显得尤为重要。目前，临床上多用增强 CT/MRI 作为评估消融治疗肝癌疗效的金标准，但CT/MRI不适合射频消融后行即刻消融疗效评价，且因其有创性不宜短期内多次反复检查。CE-US与造影增强CT不同，造影剂不分布到细胞外，可以更准确发现残存癌组织的血管，国内外研究报道，超声造影评估肝癌消融疗效的准确率约为92.3-93.2%[8，9]。
应用超声造影可客观判断病灶消融后大小的变化，随访中病灶增大是消融治疗不彻底的独立预测因子，无论各期肿瘤较前增大，均应考虑肿瘤局部复发或有活性[10]。少数活性灶超声造影仅实质期以后廓清范围增大，易漏诊。
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陈露阳[11]等报道动态3D-CEUS在评价射频治疗疗效方面，与2D-CEUS及增强CT或MRI无明显差异，但动态3D-CEUS能提供更多有价值的信息，在评估肝癌射频消融术疗效中具有潜在的价值。
实时虚拟导航是一种影像学融合技术，主要采用CT／MR I与实时超声图像进行对位，分别提取消融术前后的CT／MR I图像，并将其进行精准的空间对位和图像融合，在此基础上行三维超声造影对消融术效果进行疗效评估，主要在三维空间上来观察消融灶是否到达安全边界，李凯[12]等认为虚拟导航三维超声造影对于客观、全面、准确评估肝癌消融范围及安全边界有较大价值。
超声造影一旦确定肿瘤局部残存，由于残存肿瘤的形态通常不规则，通过三维超声造影动脉期的评估及多平面重建模型制定进一步的射频治疗方案极其重要。
3.三维超声造影局限
三维超声造影除了具备二维超声造影具有的无放射性、动态扫描、价廉等优点外，三维超声造影较二维超声造影能较清晰的显示肝内肿瘤血管的立体图像，确定肿瘤内部滋养血管的数量，血管的走行、分布及辨识病灶与周边组织的空间关系，弥补了二维超声造影的不足。
但三维超声造影效果与二维超声造影图像质量密切相关，凡是影响二维超声造影的因素也会影响三维超声造影的效果。比如重度脂肪肝，超声难以检查的较困难的解剖位置，肿瘤位置过深等，由于声波的穿透力受到了明显影响使检查受限。有文献报道，距体表超过8cm的病灶的超声造影动脉期成像质量会下降[13]。此外，超声图像显示的局部性，患者呼吸的影响，检查者经验的依赖性，图像的存储等都对检查结果有一定影响。虽然目前三维超声造影成像技术已大大提高，动态3D超声造影成像已初步用于临床，但尚不能达到完全实时的状态；目前三维超声图像的空间分辨力和时间分辨力仍较低，这可能导致三维图像丢失部分细微结构信息。此外目前使用的三维容积探头由于体积较大，在行肋间扫查时由于容易被助骨遮挡造成肋骨后方声衰减，导致部分图像信息丢失。
4.展望
综上所述，三维超声造影是对二维超声造影的一个重要补充和完善，三维超声造影能立体可视化显示肝脏肿瘤内部滋养血管的数量，血管的走行、分布及辨识病灶与周边组织的空间结构关系，有助于术前诊断与鉴别诊断、治疗方案的制定，在指导肿瘤治疗方面具有较大的临床应用价值。随着计算机图像处理技术的进步，3D超声图像的时间分辨力和空间分辨力进一步提高，更先进的容积探头及更加实时的数据收集能使三维超声造影在肝脏疾病的临床实践中发挥更大作用。
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论文作者:陈露阳,彭书旺
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年第10期
论文发表时间:2019/1/20
标签：超声论文; 造影论文; 肿瘤论文; 病灶论文; 肝癌论文; 血管论文; 疗效论文; 《兰大学报（医学版）》2018年第10期论文;