·病例报告·
论死亡原因分析在正确医疗过错鉴定中的重要意义
——1 例以失血性休克死亡医疗过错鉴定
魏倩1，卢先洪1，龚道银2（通讯作者）
（1.四川中信司法鉴定中心，四川 成都 610031；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075）
摘 要： 医疗过错鉴定主要包括明确有无医疗行为过错、损害后果、以及二者之间的因果关系，涉及死亡的医疗纠纷，准确的死亡原因分析在过错鉴定中发挥着至关重要的作用，否则会出现错误鉴定的不良恶果。本文现围绕1 例失血性休克死亡医疗过错鉴定为例，对其医疗行为和失血形成原因进行详细的分析与论证，结合法医学死亡原因排他性的基本理论，得出了客观的鉴定意见。
关键词： 死亡原因；失血性休克；医疗过错
1 案例
1.1 案情摘要。曾某，男，40 岁，因左胸疼痛7 天，加重伴呼吸困难6 小时去某医院就诊。医方诊断为左侧自发性血气胸，失血性贫血，给予左侧胸腔闭式引流术及补液治疗。入院第二天凌晨02:20 突发呼吸困难，心率突发下降，呼之不应，经抢救无效，于03：42 临床死亡。死亡当天在某鉴定机构行尸体解剖检验，该鉴定机构认定死亡原因为“符合失血性休克死亡”。曾某家属认为存在医疗过错，起诉至法院。法院委托进行医疗过错鉴定。
1.2 病史摘要。入院6 天前，曾某搬重物后感左胸部疼痛，未引起重视治疗。
入院5 小时前自感左胸疼痛加重伴呼吸困难、面色苍白，在门诊行CT 检查，提示“左侧液气胸伴左肺外压性膨胀不良，左肺压缩约50%”后入院。入院时体温36.5℃，脉搏106次/分，呼吸26 次/分，血压88/63 mmHg，查血常规红细胞计数3.67×1012/L（稍低），血红蛋白122 g/L（正常），红细胞压积35.2%（稍低）。
入院当天上午10:30 行了左侧胸腔闭式引流术，当即引流出暗红色液体共1300 mL，又分别于16:20 引流出1000 mL、20:25 引流出1100 红色液体，血压持续偏低，波动于70-80/45-53 mmHg，心率快，约105-120 次/分，期间持续补液，未输血，未复查血常规。
第二天凌晨02:20 突发呼吸困难，心率下降，呼之不应，查体：昏迷状，双瞳散大，对光反射消失，颈动脉搏动未扪及，四肢厥冷，心率30-40 次/分，血压不能测出。03:30 输红细胞悬液1.5U、电除颤、抢救无效，03:40 宣布临床死亡。死亡原因诊断为“左胸大量血气胸、失血性休克、胸内大血管破裂、凝血功能障碍？肺栓塞？”
3.2 死亡原因分析。仅从尸检报告记载推断，报告未提示左侧肺脏存在肉眼可见的外伤征象，故无证据证实左侧胸腔积液系胸腔穿刺伤及肺脏所致。根据病历记载，曾某经胸腔闭式引流术后，反复引流出大量血性液体，由于肋周血管均非大血管，如此大量血性液体，非穿刺引流过程中，伤及局部某个肋周血管可以形成。鉴定时复阅胸腔穿刺引流术前CT片，显示左侧胸腔大量积液，积液上前平面及近左侧胸壁处见多个高密度点状条状影，部分伴高密度伪影，考虑多系多个小血管破裂所致活动性血胸改变。CT 显示肺组织压缩程度达50%以上，液体量较多，根据CT 显示粗略估计，与胸腔闭式引流术时引流出的液体量大致相当。且入院时查血常规（胸腔穿刺前）显示红细胞计数及红细胞压积均下降，血红蛋白正常可考虑失血早期血液浓缩。尸检报告显示，曾某左侧胸膜粘连，双肺均可见大小不等肺大泡形成，其本身是自发性气胸的易患人群。综合分析认为，曾某应为劳累后自发性气胸，肺泡破裂后，气体通过裂孔进入胸腔内，引起肺压缩时，持续牵拉粘连带组织及细小血管，粘连带撕裂，粘连带中的小血管破裂出血，造成了自发性血胸。
2 法医学鉴定意见
在表1中“工程教育认证的毕业要求指标点”表示该课程关联的毕业要求指标点；“关联关系程度”表示该课程对应相应毕业要求指标点的关联程度，这里“H”表示high(关联度高)、“M”表示 medium(关联度中等)、“L”表示low(关联度低)。
首先，曾某入院后，分别在10:30、16:20、20:25 引流出共计3400 mL 红色液体，单纯药物止血效果欠佳，医院未针对其失血予以行开胸探查或积极转院等进一步医疗处理，对曾某止血措施不积极。其次，曾某入院时，查血常规虽血红蛋白处于正常范围，但红细胞计数及红细胞压积均下降，考虑其自身疾病性质，说明存在贫血倾向，胸腔闭式引流术后，持续引流出红色液体，说明存在活动性出血。医院未严密检测血常规及凝血功能，仅入院时和死亡前查过两次血常规及凝血，时间跨度长，未能及时掌握输血指征，无法充分掌握病情变化，故医院存在过错，且过错与死亡存在因果关系。
3 讨论
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3.1 争议焦点。在本案中，进行死亡原因鉴定的机构，结论中表述“符合失血性休克死亡”，未明确出血部位，仅进行了部分排除性描述。尸检报告中未对左肺是否存在挫、裂损伤进行任何描述，也未对胸壁引流口区域肋间血管进行检查或描述。因此，在听证会阶段，患方质疑死者的失血是否为医院的穿刺行为造成了肺脏、肋间血管损伤引起，需要医疗过错鉴定机构根据现有文书材料，论证分析出血的可能部位。
近年，随着医疗纠纷案件数量快速增长，以死亡为损害后果的的医疗过错司法鉴定案件大多选择分段鉴定，即由A机构鉴定死亡原因，B 机构鉴定医疗过错。然而，医疗行为因其高度的专业性、行为的风险性、方法的侵袭性、效果的不确定性等，需要鉴定人辩证地审视整个医疗过程，客观地评价医疗效果，结合法医临床循证的方法和法医病理的排除性方法，得出最准确的结论[2]。因此，分段鉴定不可避免地造成的信息脱节，增加了医疗纠纷案件的复杂程度。笔者以本案为例，对死亡原因鉴定与医疗纠纷鉴定之间的信息连续的重要性进行讨论，供同仁参考。
经某机构尸体解剖检验，发现左侧胸膜粘连，左侧胸腔大量血凝块，双肺上叶捻发感明显，双肺肺尖见数个大小不等的肺大泡形成，镜下见灶性肺泡壁变薄、融合成腔，灶性肺泡萎陷，未发现明显出血灶。鉴定意见为“曾某符合失血性休克死亡”。
3.3 死亡原因分析对医疗过错分析的影响。在死亡原因鉴定中，直接死因常常被误作为根本死因出现在鉴定意见中，失血性休克是最典型的一种。这是由于鉴定人在进行死亡分析过程中，没有分清根本死因和直接死因概念之故。根本死因是指引起死亡的原发性疾病或致死性暴力，直接死因主要是指致命性并发症，分析死亡死因的过程中，关键在于明确根本死因，再涉及医疗过错鉴定的死亡案件中尤其如此，根本死因的明确直接关系到对医疗行为的复盘、过错及责任的分析[3]。
在鉴定实践中，有医疗因素参与的死亡案件，后期极易产生医疗损害责任纠纷，这就给法医病理学鉴定提出了更高的要求。进行有医疗因素参与的死亡原因鉴定时，需从尸体解剖方案的制定、病历资料的审查、切片染色方法的确定等各个环节进行把握，找出确切的死亡原因，明确医疗过错在死亡发生过程中的作用及参与度。细致全面的法医病理学检验常常能为医疗损害责任纠纷案件快速、准确的解决提供依据及思路[1]。
就本案来说，若死者失血性休克的原因系肺脏挫、裂伤所致，医疗过错分析要点即主要考虑胸腔穿刺引流术的操作是否规范、操作人员的资质、相关病症的发现是否及时等；若原因系局部肋周血管损伤所致，医疗过错分析要点除考虑上述以外，还应加入患者自身是否存在解剖变异的考量（这一点亦需要尸体检验予以佐证）。就本案来说，在医疗过错鉴定环节，分析明确了死亡原因主要是其自发气胸继发血胸，持续自发出血所致失血，医疗过错分析要点则主要集中在对其失血性休克病症的发现是否及时、处理是否得当。
“师者，传道授业解惑也”；“授之以鱼不如授之以渔”。作为互联网“移民”的思政教师不仅需要紧跟信息时代的发展潮流，结合最新思政教育动态，做好思政理论知识的有效传导，更需要筑牢学生理想信念的根基，以立德树人为方向，以社会主义核心价值观为核心，实现课堂内外的双重引领。
3.4 本案鉴定不足之处的思考。本案看似简单，实则失血性休克的出血原因才是鉴定的关键。这个问题本应在尸检环节明确，但由于死因鉴定与医疗过错鉴定脱节而造成的尸检信息脱节，增加了后期医疗纠纷鉴定的困难。虽然在医疗纠纷鉴定环节，通过尸检报告、检验报告、影像学资料等，分析出了最可能的事实经过，但起到重要作用的影像学资料毕竟只是间接诊断手段，在金标准病理检验面前，证据强度仍是略显不足。希涉及医疗纠纷的尸体解剖机构和司法鉴定人员能够得出科学规范的死亡原因。
《徐州民间文化集·风土人情》[9]书中提到徐州于1992年在段庄一小，建立了全国首批“少儿京剧团”。这个京剧团一直延续到现在，“少儿京剧团”也成为了段庄一小独有的特色。所以在人们一再否认京剧受众太少的时候，应存有一些质疑，喜欢京剧的人肯定比我们想象的要多，京剧艺术所具备的群众基础仍相对广泛。
参考文献
[1] 丛斌,官大威,王振原,等.法医病理学[M].第5 版.北京:人民卫生出版社,2016.
[2] 王代鑫,朱英芝,周小伟,等.法医病理学鉴定与医疗损害责任纠纷鉴定[J].中国司法鉴定,2018(5):38,44.
[3] 陈邦达.医疗损害鉴定不信任问题研究——以上海市“一元化”模式为例[J].交大法学,2019(02):86-104.
中图分类号： R417
文献标识码： B
DOI： 10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.73.142
本文引用格式： 魏倩,卢先洪,龚道银.论死亡原因分析在正确医疗过错鉴定中的重要意义——1 例以失血性休克死亡医疗过错鉴定[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(73):216+235.
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