马卫红 孙迎军
濮阳市油田总医院检验科 河南 濮阳 ４５７００１
【摘要】 目的 调查濮阳市近６年从儿科临床标本中分离的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的耐药性状况及本地流感嗜血杆菌流行的生物型.方法用API－NH 和Vitek２compact对菌株进行鉴定.依据API－NH 条中的鸟氨酸脱羧酶、脲酶及吲哚试验将流感嗜血杆菌分为不同的生物型.用微量肉汤稀释法分别测定其最低抑菌浓度.结果 青霉素敏感肺炎链球菌(PSSP)与青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)分别占４８．９％、５１．１％.肺炎链球菌对阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢呋辛、左氧氟沙星、万古霉素、克林霉素、红霉素的敏感率分别为７５．０％、９２．０％、９３．６％、８４．０％、１００．０％、１００．０％、３４．１％、８．５％.４０．５％的流感嗜血杆菌产－内酰胺酶.流感嗜血杆菌生物分型以Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型为主,占８５．９％.流感嗜血杆菌对氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢呋辛、左氧氟沙星、阿齐霉素的敏感率分别为７３．０％、１００．０％、１００．０％、９６．３％、１００．０％、９３．３％.结论 本地区儿童肺炎链球菌耐药形势严峻.阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢呋辛是治疗儿童肺炎链球菌、流感嗜血杆菌是最有活性的抗菌药物,此外,阿齐霉素对感嗜血杆菌也有很高的敏感性. 【关键词】 儿童; 肺炎链球菌; 流感嗜血杆菌; 最小抑菌浓度(MIC); 耐药; 生物型; －内酰胺酶【中图分类号】R４４６．５【文献标识码】B 【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０８７８－０２
肺炎链球菌持续成为儿童和成人呼吸道感染的最主要原因,虽然抗菌药物像－内酰胺类、大环内酯类药物广泛应用于此类感染,但在成功治疗的同时也增加了该菌的耐药性,尤其是在年龄较小的孩子中[１];流感嗜血杆菌是孩子和成人社区获得性呼吸道感染的第二个主要原因[２].有荚膜b血清型流感嗜血杆菌(Hib)大多属于生物I型,致病性强[３],每年引起严重疾病人数约３百万人,其中３８．６万死亡,主要疾病为脑膜炎和肺炎,９５％的病例和９８％的死亡病例在发展中国家,几乎所有受害者为５岁以下孩子,４~１８个月的孩子更容易受到伤害[４].国内外均有报道肺炎链球菌对－内酰胺类的耐药率儿童高于成人,为调查本地区肺炎链球菌和流感嗜血杆菌在儿童中的流行及耐药状况,我们对近６年保存的菌株进行了再分析. １ 材料与方法
１．１ 材料１．１．１ 菌株来源 ２００４年１月~２００９年１２月我院儿科门诊及病房送检标本,包括支气管分泌物、咽拭子、血、耳及窦道分泌物等,检出肺炎链球菌１８８ 株、流感嗜血杆菌１６３株,以上均为非重复菌株.１．１．２ 培养基 ５％羊血平板、巧克力色平板和阳离子调节MH 肉汤.１．１．３ 抗菌药物 均购自北京生物制品检定所.１．１．４ 菌株鉴定 法国梅里埃API－NH 试剂盒及Vitek２compact全自动鉴定仪.１．１．５ 试剂 X因子、V 因子、氧化酶、Nitrocefin纸片购自OXOID公司.１．１．６ 质控菌株 流感嗜血杆菌ATCC４９２４７、肺炎链球菌ATCC４９６１９.
１．２ 方法１．２．１ 菌株分离与保存 实验室接到标本后立即接种羊血平板和巧克力平板,并在血平板的中心区用金黄色葡萄球菌划上一道直线,然后放５％CO２ 培养箱３５°C２４h.鉴定过的肺炎链球菌和流感嗜血杆菌分别接种于３５％的羊血肉汤,３５°C,８~１０h后,在－７０°C保存[７].菌株复苏后重新鉴定.１．２．２ 生物分型 依据吲哚、脲酶及鸟氨酸脱羧酶试验将流感嗜血杆菌进行生化分型[３].１．２．３ MIC测定采用微量肉汤稀释法 将抗菌药物用阳离子调节的羊血MH 肉汤稀释成一系列浓度,然后加校正好的菌液,３５°C,２０~２４h,观察结果.１．２．４ －内酰胺酶试验 变红为阳性.１．２．５ 氧化酶试验 加试剂后变红为阳性.
２ 结果２．１ 青霉素敏感肺炎链球菌(PSSP)占４８．９％(９２/１８８),青霉素不敏感肺炎链球菌(PISP＋PRSP)占５１．１％(９６/１１８),其它药敏结果见表１. ２．２ 流感嗜血杆菌生物分型所有１６３株流感嗜血杆菌分离株中,Ⅰ型３１株(１９．０％),Ⅱ型６６株(４０．５％),Ⅲ型４３株(２６．４％),Ⅳ型１１株(６．８％),Ⅴ型９株(５．５％),Ⅵ型１株(０．６％),Ⅶ型０株,Ⅷ型２株(１．２％). ２．３ 流感嗜血杆菌产酶率为４０．５％(９２/１６３),药敏结果见表２.
表１ ９２株PSSP、９６株PNSP的MIC５０、MIC９０ (μg/ml)及药物敏感性
注:NA 表示CLSI没有解释标准.
３ 讨论肺炎链球菌对青霉素的敏感性各地报道差别较大,杨敏婕[５]和李坤霞[６]报道PSSP、PISP和PRSP分别占４８．９％、４７．１％、４．０％;１７．８％、２５．９％、５６．３％,本报道与前者接近.本地PNSP比６年前增加了２５．５％[７].肺炎链球菌对其它－内酰胺类药物的敏感率变化不大,但其MIC值均有不同程度的增加.肺炎链球菌对大环内酯类耐药率超过９０％,与国内多数报道一致[５－６].阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛、头孢曲松仍可作为治疗肺炎链球菌的首选药物.未发现万古霉素和左氧氟沙星耐药菌株;未发现克林霉素耐药,红霉素敏感的肺炎链球菌.四环素和复方新诺明在儿科用量少,耐药率较高可能与畜牧业
广泛使用此类药物有关. 肺炎链球菌对青霉素与其它－内酰胺类抗生素的耐药机制主要是青霉素结合蛋白的改变;对大环内酯类耐药主要有核糖体靶位改变和主动外排两种机制:前者由ermB基因介导,编码核糖体甲基化酶,造成抗菌药物与结合位点的亲和力降低,导致高水平耐药,即MLSB(大环内酯－林可霉素类－链阳霉素B)耐药表型,临床上不能通过增加药物剂量来克服此耐药;后者由mef基因编码具有能量依赖性“外排泵”,将进入细菌内的红霉素泵出菌体,导致十四、十五元大环内酯类低－中度水平耐药,但林可霉素类、链阳霉素B仍敏感,即M 表型耐药,
临床上可以通过增加药物剂量来克服此型耐药[７]. 本试验４０．５％的流感嗜血杆菌产－内酰胺酶,比６年前的３２．７％高出７．８％.流感嗜血杆菌对复方新诺明和氨苄西林耐药率低于文献[９]报道的８９．６％和４６．８％,对氨苄西林的敏感率与６年前[７]相比变化不大,但耐药率有所增加.流感嗜血杆菌对阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛、头孢曲松、左氧氟沙星、环丙沙星、阿齐霉素仍有很高的活性,可作为临床选择用药.发现１株－ 内酰胺酶阴性、氨苄西林耐药流感嗜血杆菌(BLNAR),且对阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛等敏感,但按CLSI的规定应视为耐药.生物分型在不同年龄组、标本来源和致病性等具有流行病学意义,且具有遗传稳定性,必需引起足够的重视.本地区流感嗜血杆菌生物分型以Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型为主,占８５．９％,与田国忠等[８]报道接近. 流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药最常见的机制是产TEM －内酰胺酶,解决
这个问题的策略就是使用阿莫西林/克拉维酸作为门诊经验治疗儿童肺炎的一线药物,一种超广谱头孢菌素、头孢吡肟或氯霉素作为替代药物;在较大孩子中加上阿齐霉素可预防并覆盖非典型致病菌,遇到威胁生命的MRSA 引起的肺部感染应加上万古霉素[４]. 由于疫苗的接种,这两种呼吸道病原菌引起的感染有下降趋势.２００９年９ 月１２日WHO 在其网站上公布的信息,１－５９个月的孩子由于有效预防接种, 全球可减少１７％的儿童死亡(肺炎链球菌１１％,Hib６％).广谱抗生素的广泛应用造成的选择性压力是细菌产生耐药的主要源动力,因此,这两种菌的耐药仍需进一步监测.有经验的临床医生可借助一个直接而简单的－内酰胺酶试验快速确定流感嗜血杆菌对氨苄西林和阿莫西林的敏感性,因为多数产TEM 型－内酰胺酶流感嗜血杆菌对氨苄西林和阿莫西林耐药.
参考文献[１] CritchleyIA,JacobsMR,BrownSDetal．PrevalenceofSerotype１９AStreptococcuspneumoniaeamongIsolatesfrom U．S．Childrenin２００５－２００６andActivityofFaropenem[J]．AntimicrobialAgentsandChemoＧ[ therapy,２００８,５２(７):２６３９－２６４３． ２] Kosowska－ShickK,ClarkC,CreditoK,etal．InVitroCapabilityofFaropenemToSelectforResistantMutantsofStreptococcuspneumoniaeand Haemophilus influenzae [J]． Antimicrobial Agents and[ Chemotherapy,２００８,５２(２):７４８－７５２． ３] 叶应妩,王毓三,申子瑜．全国临床检验操作规程[M]．第３版．东南大学出版,２００６．１１ [４] Tristram S,Jacobs MR,Appelbaum PC．AntimicrobialResistanceinH(aemophilusinfluenzae[J]．Clinical Microbiology Reviews,２００７,２０ [ ２):３６８－３８９． ５] 杨敏婕,杨帆,徐晓刚等．上海地区肺炎链球菌对氟喹诺酮类的敏感性及其喹诺酮耐药决定区突变研究[J]．中国感染与化疗杂志,２００８,８(１):[ ５６－６０． ６]李坤霞,初清,刘建秋．２００５~２００６年烟台地区儿童肺炎链球菌! 流感嗜血杆菌抗生素敏感性调查[J]．儿科药学杂志,２００８,１４(１):３８－４０． [７] 张京京．耐大环内酯肺炎链球菌的研究进展[J]．医学综述,２００５,１１(６):[ ５６５－５６６． ８] 田国忠,张砺,任红宇等．流感嗜血杆菌表型和脉冲场凝胶电泳分型研究[J]．中华微生物学和免疫学杂志,２００９,２９(１):７９－８３．
论文作者:马卫红 孙迎军
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/3/1
标签：链球菌论文; 杆菌论文; 肺炎论文; 流感论文; 嗜血论文; 阿莫西林论文; 霉素论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;