蔡天文（四川省简阳市中医医院耳鼻喉科 641400）
【摘要】目的 探讨环状软骨上部分喉切除及功能重建术的适应证及疗效。方法 回顾性研究2008 年1月-2011年1月期间施行环状软骨上部分切除及功能重建术治疗的喉癌患者21例，肿瘤分期为Ⅰ期4例，Ⅱ期11例，Ⅲ期6例，结合术后气管套管放置天数、胃管拔除时间以及发音情况评价喉功能恢复效果。结果 21例患者均于术后14-28天拔除气管套管，平均18.6天，拔管率100%，术后10-19天拔除鼻饲管，平均15.3天，全部病例术后恢复了喉的三大功能。术后6月-3年随访，20例患者存活，1例死于肺转移及脑转移。结论 环状软骨上部分切除是一种较易掌握、效果较为理想的手术方式，该术式能在根治喉癌的同时更加有效地保全喉功能，改善生存质量。
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【关键词】 喉癌 环状软骨上部分喉切除术 喉功能
【中图分类号】R739.65 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0043-02
Clinical analysis of supracricoid partial laryngectomy for treating glottic carcinoma in 21 patients
Cai Tianwen E.N.T. Dept, Sichuan Province Jianyang Integrated Tcm Hospital,jianyang 641400
【Abstract】 Objective To explore the indications and efficacy ofsupracricoid partial laryngectomy for treating glottic carcinoma and functional rehabilitation. Methods From January 2008 to January 2011,21 patients with glottic carcinoma were accepted supracricoid partial laryngectomy and functional rehabilitation, TNM-staging: 4 cases were stage I,11 cases were stage II,6cases were stage III. Estimating the efficacy of laryngeal functional rehabilitation through the days of trachea cannula and taking out stomach tube or pronounce postoperation. Results Taking out trachea cannula in 14～28 days postoperation for all the cases, average 18.6 days,Taking out stomach tube in 10～19 days postoperation, average 15.3 days , laryngeal function were satisfactary in all the cases after operation.Postoperative following up had continued from 6 months to 3 years, During the follow-up, 20 cases survived, one died of metastatic carcinoma of lung and brain. Conclusion Supracricoid partial laryngectomy is easy to master and satisfactory in efficacy, The surgical procedures can more effectively rehabilitate laryngeal function and improve life quality after operation.
【Key Words】Laryngeal carcinoma Supracricoid partial laryngectomy Laryngeal function
外科手术是喉癌治疗的主要手段之一，部分喉切除术治疗喉癌应以既能根治肿瘤又能改善生存质量为目的，环状软骨上部分喉切除术包括环状软骨-舌骨固定术（CHP）和环状软骨-舌骨-会厌固定术(CHEP)，该术式是在没有永久性气管造口的情况下通过喉功能重建恢复患者的发音、吞咽及呼吸功能。我们于2008年2月开始开展该手术，现报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料：21例患者，均为男性，年龄49岁-65岁,平56.7岁，所有病例均经病理确诊，均为喉鳞状上皮细胞癌，本组病例按照2010AJCC第7版临床分期：T1bN0M0 4例，T2bN0M0 5例，T2bN1M0 4例，T3N0M0 2例，T3N1M0 4例。所有病例肿瘤均侵犯前联合、双侧声带， 其中8例侵及喉室、室带，17例同期施行择区性颈淋巴结清扫术。8例患者补充术后放疗。
1.2手术方法：所有患者先行低位气管切开插管麻醉后，于颈前部行U型切口，上翻颈前皮瓣，根据颈淋巴转移情况同期行择区性颈淋巴结清扫术，切开环甲膜并检查声门下情况，然后经甲舌膜入路进入喉咽腔，直视下将肿瘤连同双侧声带、室带、喉室、声门旁间隙、会厌根部及甲状软骨切除，但应保留环状软骨、舌骨、大部分会厌及一侧或双侧杓状软骨，将杓状软骨重建其生理功能位，重建梨状窝生理功能位，用1号可吸收缝线缝合5针将环状软骨舌骨 会厌缝合固定以关闭喉咽腔，逐层缝合术后更换气管套管。术后保持屈颈位。
2.结果
21例患者均于术后12-21天拔除气管套管，平均16.6天，拔管率100%，拔管后无一例呼吸困难；术后10-14天开始进食，12例发生误咽，经训练4-14天均改善，10-19天拔除鼻饲管，平均15.3天，全部病例术后恢复了发音、吞咽及呼吸功能，无一例咽瘘发生。术后6月-3年随访，20例患者存活，1例死于肺转移及脑转移。
3.讨论
3.1手术适应证及禁忌证
ＣＨＥＰ适用于声门型喉癌侵犯前联合者及对侧声带、单侧声带固定的声门癌以及甲状软骨受侵犯而未侵及喉外。对于双侧杓状软骨受侵患者、会厌前间隙肿瘤侵犯已穿破甲舌膜的患者、肿瘤声门下侵犯大于10ｍｍ或环状软骨受侵犯的患者、肿瘤穿过甲状软骨侵及喉外的患者及肺功能不全患者不能应用该手术方式。
因此术前明确肿瘤侵犯范围极其重要，通过电子喉镜检查可初步明确肿瘤范围及声带活动情况，还应结合ＣＴ、ＭＲＩ等影像学检查手段明确声门旁间隙扩展范围及颈部是否转移后来确定手术方式
3.2该术式的优点
①该手术由于连同肿瘤切除了双侧声带、室带、喉室、声门旁间隙、会厌根部及部分甲状软骨，使手术的彻底性得到保证，尤其对于前联合受侵的喉癌患者。②术中保留了环状软骨、杓状软骨，使之构成了新喉的支架，喉口足够宽大避免喉狭窄的发生，术后可短期内能恢复正常的呼吸功能，所以术后患者拔管率极高。本组患者术后10-14天开始进食干食训练，经过４－14天系统饮食护理训练后误咽均能消除从而拔除鼻饲及气管套管，拔管率100%。③术中松解颈段气管并上提重建新喉，其重建位置的改变使梨状窝更趋于正常的功能生理位置；术中保留喉上动、静脉及喉上神经以利于梨状窝功能的尽快形成和恢复。Ｔ1b的患者一般能保留双侧劈裂，术后多不会发生明显的误咽。对于切除一侧杓状软骨的患者吞咽功能恢复需训练一段时间，本组21例患者术后均恢复了吞咽功能，无一例咽瘘及永久性误咽的并发症，所有患者恢复了喉的三大功能。
3.3术中及术后注意事项
术后的发声和吞咽恢复主要依赖于新声门的关闭等因素。术中操作要点：①游离松动喉体时应避免损伤喉返神经，应保留喉上动、静脉及喉上神经以保证术后新喉功能的恢复和重建。②重建双侧杓状软骨形成的新声门后联合及可吸收缝线关闭喉咽室是整个手术的关键，可切取杓状软骨大小的自体甲状软骨原位埋置，以加高杓状软骨切除后降低的高度，可以减少术后误咽、拔管困难等问题的出现。
术后需要相应配套的专科护理及康复训练，尤其是术后的保护性头位是防止喉咽腔裂开造成严重并发症的措施之一，发声和吞咽功能需通过针对性训练才能达到令人满意的效果。
部分喉手术后能否拔除气管套管及鼻饲管是衡量喉功能是否恢复的重要指标，CHEP是一种较易掌握、较理想的喉癌手术方式，只要严格掌握手术适应症及手术操作规范，该手术能有效地提高喉癌患者的生存率，且在喉功能保全上能取得令人满意的效果。
参考文献
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论文作者:蔡天文
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第32期供稿
论文发表时间:2014-1-3
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