山东省安丘市妇幼保健院 262100
李银光 李晓伟
近年来,国外逐渐出现了一种新的外科模式一快速康复外科(fast track surgery,FST),它将术前教育、麻醉学、疼痛控制及微创外科手术等方面的新技术与传统术后护理方法的改进相结合从而达到降低手术后应激反应,降低术后并发症及死亡率,缩短术后住院时间,减少住院费用的目的。FST在临床上的应用尚不普及,笔者在现有机制下在腹腔镜阑尾切除和腹腔镜胆囊切除手术中应用FST的理念进行了尝试,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料本组选择的63例阑尾炎患者中男36例,女27例;年龄14-66岁,平均30岁;病史4 h一5 d,平均15 h;体温高于38.5度 28例。单纯性阑尾炎38例,化脓性阑尾炎25例。慢性结石性胆囊炎病例56例,男31例,女25例;病史3个月一15年,平均26个月,均选择非急性发作病例。
1.2 方法
1.2.1 术前患者的教育包括详细告知康复各阶段可能的时间,对促进康复的各种建议,鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施,通过术前教育可减少患者的焦虑与疼痛。FST的围术期处理措施与传统方法不同,如术前2 h可口服碳水化合物,不再常规行肠道准备,出院时间提前,这些均需要向患者及家属详细交代。常规术前半小时静点抗生素,一般选择一二代头孢类抗生素。
1.2.2 手术方法阑尾手术采用硬膜外麻醉或者全麻,两孔法或者三孔法,取仰卧头低位,左侧倾斜15度,术前不留置导尿管及胃管,先探查腹腔,排除胆囊炎、上消化道穿孔、附件炎、Meckel憩室等病变,助手牵引阑尾,术者靠近阑尾分离,电凝切断阑尾系膜及阑尾动静脉,距阑尾根部约0.5 cm处用套扎器套扎,残端粘膜用电凝钩烧灼处理,不包埋,检查阑尾系膜无出血后,经1 cm套管取出阑尾。.若阑尾体积较大,经套管取出困难,置入橡皮手套内经左下腹1cm戳孔取出,避免污染切口。渗液较多时,盆腔置引流管,经右下腹0.5 cm戳孔引出。体型较度,腹壁较薄患者,两孔法,钳夹阑尾后排气,右侧腹壁戳孔直接提出,阑尾,常规切除后还纳。脐上及左下腹切口皮下全层缝合1针,用创可贴封闭切口,术毕。胆囊结石采用全麻,单孔法11例,3孔或4孔法45例,单孔法采用脐上或脐下戳孔,同一切口内置入腹腔镜及电凝钩,胆囊抓钳,3孔或4孔法同常规腹腔镜胆囊切除术,胆囊管使用可吸收钛夹夹闭或用7号丝线打结,胆囊动脉一般电凝切断,胆囊创仔细电凝止血,如有出血,胆囊破裂,胆汁露出,术中生理盐水冲洗,仔细吸净冲冼液,包括肝肾窝及盆腔,胆囊一般自剑突下切口取出,破裂或炎症明显的放入取物袋中取出,如结石较大,质地坚硬,用大弯钳扩大切口,如单孔则自脐部切口用大弯钳取出,炎症明显,渗出较多者小网膜孔放置引流管。
1.2.3 术后处理合理镇痛,包括持续硬膜外止痛,自控止痛,多模式止痛等,术后常规使用抗生素1-2d,术后6 h鼓励患者下床活动,即可促进肠蠕动恢复,也可避免术后肠粘连发生,腹腔引流管在引流物少于10ml,体温正常,腹部无特殊体征后拔出,一般术后1—2 d即可。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后6～12 h恢复进食,切口换药1～2次,2—4 d出院。
2 结果
无死亡病例及其他术中术后并发症,均未中转开腹,手术时间20～60 min,平均32 min,术后6～12 h下床活动,住院2-4 d,平均3 d,无切口感染。术后至今无粘连性肠梗阻及切口疝发生。
3 讨论
FST最早由丹麦医生Kehlet在2001年提出,其概念是指在术前、术中及术后应用各种已得到证实的有效的方法以减少手术应激及并发症,加速患者术后康复,它是一系列有效措施的组合而产生的协同效果,许多措施在临床广泛应用,如围术期营养支持,重视供氧,不常规应用鼻胃管减压,早期进食,应用生长激素,微创手术等。其要点是:(1)患者的教育:包括详细告知康复各阶段可能的时间,对促进康复的各种建议,鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施,通过术前教育可减少患者的焦虑与疼痛FST的围术期处理措施与传统方法不同,如术前2 h口服碳水化合物,不再常规行肠道准备,出院时间提前,这些均需要向患者及家属详细交代。(2)优化麻醉方法:全麻时使用起效陕,作用时间短的麻醉剂以及短效阿片类药物如瑞芬太尼等,从而保证患者在麻醉后能快速清醒,利于术后早期活动。(3)减少手术应激。(4)控制恶心呕吐及术后肠麻痹。(5)术后充分止痛。(6)合理使用鼻胃管、引流管、导尿管。(7)护理、营养及下床活动:术后护理应很好地计划和组织,制定护理计划表,确定每天康复指标。心理护理也很重要,重点在于鼓励患者早期下床活动及正常饮食。(8)出院计划及标准:口服止痛药控制疼痛良好,进食固体食物,无需静脉补液,可自由活动,患者愿意并且希望回家。出院计划和标准应在术前及住院时就告知患者,患者可能有不同程度的术后不适,在出院后许多治疗仍应继续进行并能得到支持服务,定期的随访计划也是必需的。
FST现已在许多外科疾病中成功应用,其中结直肠切除手术的FST治疗方案最为典型,其意义不仅在于缩短住院日,减少并发症,降低再住院率,更重要的是提供了更好,更有效的医疗服务,增加了患者满意度。而疝修补、腹腔镜胆囊切除等许多国家已经成为日间手术或门诊手术。在我国,由于医院体制、医务人员、患者的观念、医疗保险等诸多因素的影响,FST在临床上的应用尚不普及,我们在现有机制下在腹腔镜阑尾切除和腹腔镜胆囊切除手术中应用FST的理念进行了尝试,取得了一定的经验,结合临床路径的实施,在降低医疗费用增长,缩短患者住院时间,增加患者满意度,合理的药物使用,拓展社区医疗服务领域等方面有一定意义。病例的选择也非常重要,在实施这一方法的初始阶段,阑尾炎患者尽可能选择发病时间段,预计腹腔炎症和粘连相对较轻,未穿孔及并发弥漫性腹膜炎,共生疾病较少,心肺功能较好的病例,胆囊病例则均选择非急性发作病例,而且所有患者均有快速康复的意愿。
总之,将FST整合到腹腔镜阑尾,胆囊切除术是一种新选择,具有患者创伤小、康复快、住院时间短、术野清晰、探查范围广、误诊率低、并发症少、患者满意度高、总体费用减少等优点,可以为社区提供更优质的医疗服务。
论文作者:李银光,李晓伟
论文发表刊物:《医师在线》2018年第13期
论文发表时间:2018/11/8
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