106例成人猝死之性别差异的统计学分析
王燕霞，陈 阳
（皖南医学院 法医学院，安徽 芜湖 241000）
摘要： 目的：本研究旨在强调成年男性和女性之间猝死的流行病学差异.方法：通过收集皖南医学院法医学院司法鉴定中心2014年到2017年间18岁以上106例法医病理相关的猝死案例，分析研究其与猝死相关的因素，如猝死的原因，猝死的地点，性别，年龄，死亡之前的生理与心理压力，症状开始到死亡之间的延迟，死亡时间，心脏重量，以确定与猝死相关的最重要因素.结果：每个猝死病例都进行了系统完整的法医学尸检，包括主要器官的组织学检查和毒化分析.经统计，猝死案例中，男性猝死率均大于女性，男女性别比为3.24：1，猝死原因中，心源性猝死位于猝死的首位，为51%，且随着年龄的增大，心血管疾病猝死的性别差异也更加明显.神经系统疾病导致的猝死在青壮年更加常见，多发生于35到55年龄组，是所有因神经系统疾病导致死亡的50%，意外事件导致的死亡多发生于35岁以下年轻人.死亡地点大多发生在家中，占31%，其次是户外公共场所27%，运动中发生猝死的比较少，仅有3%，交通工具死亡的最少，共2例，占2%.结论：成人猝死比例总体分析，不同年龄，不同死因，男性比例均高于女性，特别是心血管疾病导致的猝死更具有明显差异，这项结论对预防猝死有一定的干预作用，可以根据性别来调整预防的重点.
关键词： 猝死；成人；性别差异；统计分析
一个健康成年人的突然死亡对他的家庭和亲属会造成极大的影响，因它的不可预测性和急骤性，通常难以接受，所以猝死病例通常会进行法医尸检已明确导致猝死的原因.猝死被定义为是由于机体潜在疾病或重要器官急性功能障碍导致的意外的突然死亡[1]，死亡也可能发生在没有目击者的情况下或者睡眠中，在这种情况下，死亡时间往往不确定.因此世界卫生组织定义的从症状开始到死亡之间的间隔为24小时多用于法医尸体检验[2].猝死被定义为一种自然死亡，损伤及中毒死亡案例应被排除，如急性酒精中毒或药物致死，伤害致死，自杀，刑事死亡等.心脏性猝死是研究最多的实体，男性心脏性猝死率高于女性，此次研究目的是突出成年人猝死的主要流行病数据，比较猝死的性别差异，已确定猝死相关的最重要因素.
1 对象与方法
1.1 病例的选择标准
此次研究共收集皖南医学院法医学院司法鉴定中心2014年至2017年猝死病例106例，年龄均≥18周岁，且不包含伤害致死，中毒，自杀等非自然死亡案例，所采用的死亡时间限定条件是世界卫生组织规定的在症状发生后24小时内发生的死亡.
1.2 病例的排除标准
年龄未满18周岁，非自然死亡，刑事案件.
1.3 资料收集
翻阅归档病例，记录以下参数：性别，年龄，死亡地点，死亡之前的生理与心理压力，症状与死亡之间的间隔，死亡时间，心脏重量，死亡原因.所选取的每个案例都进行了系统完整的尸检，包括对颅腔，胸腔，腹腔器官进行组织学检查，血液分析，酒精以及药物检验.对于疑似心源性猝死的病例，均切开冠脉观看其狭窄程度，评估冠脉狭窄分级，有无血栓以及冠脉是否通畅，严重的冠状动脉粥样硬化可能是导致死亡的首要原因，心脏重量是清除心腔血液后称重所得.
（1）对继电保护不确定的流向以及灵活的运行方式进行综合的考虑，在实现电流保护以及距离保护的原理时要做好实时的调整，来对定值的适应功能进行确定。
1.4 统计分析
使用描述性流行病学统计方法，对死亡个体年龄、性别、死亡时间、心脏重量、死亡原因，基础疾病进行回顾性分析，案例用例数和百分比进行描述，心脏重量用均数±标准差（
±S），研究其流行病学特点，P＜0.05.
2 结果
2.1 猝死人群的基本情况
此类病例共24例，最常见的致死原因是肺动脉栓塞，共10例，其中血栓栓塞6例，脂肪栓塞3例，羊水栓塞1例.大叶性肺炎2例，其他支气管异物，肺内异物，急性喉炎导致肺通气和肺换气障碍的3例，弥漫性肺泡损伤，急性肺水肿，肺淤血致死的共6例.
2.3.4 猝死人口的性别差异
表1 不同年龄性别猝死人群的死亡原因分布情况
图1 不同年龄段死亡原因分布
图2 猝死人口的地点分布情况
2.2 心血管疾病猝死
挂号窗口减少到5～6个，排队人数减少80%，整合岗位8个，分流员工10多人。门诊患者服务中心是一把钥匙，打开了医疗服务质量和效率提升之门。
表2 不同年龄段男女心脏重量（χ±S）
2.3 其他原因猝死
异位妊娠导致多器官淤血1例，急性出血坏死性胰腺炎2例，乙醇急性中毒导致猝死的2例，电击死1例，中暑死亡1例，过敏性休克猝死2例.
2.3.3 其他及意外致死
心血管因素导致的猝死病例中（48例），冠状动脉粥样硬化导致的心肌梗死为死亡的主要原因，与国内有关文献记载一致[4-5]，共31例，占心源性猝死的65%，主动脉夹层破裂导致的心包填塞4例，心脏传导异常和病态窦房结综合征6例，病毒性心肌炎3例，心肌病2例，先天性心脏病1例，心脏附壁血栓形成1例.平均心脏重量为413.9756g，范围为 201g～629g,共有 7例心脏重量大于 500g，占17%，不同年龄段男女心脏重量如表2所示.
2.3.2 呼吸系统疾病猝死
所选案例中猝死的最低年龄为19岁，最高为86岁，平均年龄为46.89岁，猝死案例中，男性明显多于女性，与国内报道相似[3]猝死男性为81例，女性为25例，男女性别比为3.24：1，猝死多发生在家中，共33例，占全部死亡场所的31%，见图2.56例发生了身体或心理应激，所占比例为53%，其中身体应激37例，66%，心理应激19例，34%，31例在症状发作与死亡之间的时间间隔小于或等于1小时.心血管原因为死亡的主要原因，共48例，比例为45%，呼吸系统疾病20例，19%，神经系统17例，16%，其他疾病猝死的16例，15%，意外事件导致猝死的有5例，5%.随着年龄的增加，心血管猝死的男女比例也越高，在小于等于35岁，36岁到55岁，大于等于56岁这三个区间内，心源性猝死比例为 1：4：7，在 35～55 岁区间，神经系统疾病导致的猝死比例最大，共9例，占全部年龄组的50%，意外事故导致的死亡多发生55岁以下人群.具体详见表 1、图 1.
因神经系统病变导致猝死的共19例，全部为中枢神经系统损伤，包括脑和脊髓.其中原发性和继发性蛛网膜下腔出血共5例，占26%，高血压脑出血及脑动脉畸形合并粥样硬化出血4例，海绵窦血管瘤破裂1例，小脑动脉结构不良合并小脑出血1例，颅脑损伤合并呼吸心跳衰竭1例，脊髓损伤致呼吸心跳中枢骤停1例.
2.3.1 神经系统疾病猝死
在本文中，MCS结果（使用传统的非线性潮流研究）假定为给出的准确结果。为了评估MCS的准确性和收敛性，令输入变量采样为x1，x2，…，xNs，结果变量为y=V（x）。所需的MCS采样数可以估算为：
106例猝死人口中，男性81例，女性25例，性别比为3.038：1，差异具有统计学意义，男性猝死人口的平均年龄为47.68岁，女性为47.78岁，差异无统计学意义.运动中死亡的有3例，均为男性，监狱死亡5例，男性，在交通工具上死亡的有3例，为男性，可能因为男性出现在户外及公共场合的概率较大，身前生理压力或心理压力更易于发生于男性，有关研究表明：情绪激动时，血液中儿茶酚胺升高，增加心室颤动的易损性和激发冠状动脉痉挛[6]，1名女性因异位妊娠死亡.症状与死亡之间的时间间隔无明显的性别差异.所有猝死原因中男性比例均高于女性，其中心血管致死所占比例最大，为5：1，55岁以上年龄组心源性猝死男女差异最大.意外事件导致猝死的男女比例为4：1，居第二位，意外更多发生于年轻人，而神经系统疾病导致的猝死则多见于青壮年.
烹小鲜如治大国。一部雄壮曲折的齐国史，孔子闻韶为之“三月而不知肉味”；荀子在稷下学宫“三为祭酒，最为老师”；群贤毕至外，更有刀光剑影、泣血悲歌。“二桃杀三士”的故事家喻户晓，那个“好治宫室，聚狗马，奢侈，厚赋重刑”的齐景公，把晏子这朵苦口婆心的小鲜花儿衬托的光彩透亮。
图4 死亡原因的性别分布情况
3 讨论
意外的突然死亡可能涉及无家可归的人，没有医疗照顾，在症状开始到死亡之间的间隔并不总是明确的，特别是在没有目击者的情况下，本次调查案例中，猝死多发生在有某种疾病的基础上，这可能和案例来源有关，本次所选案例均来自皖医司法鉴定所，多为民事纠纷，涉及多例医疗纠纷，所以死亡时间较明确.有关文献记载，死亡场所位于家中所占比例最大[7]，此次研究同样验证这一发现，但女性死亡发生在家中的概率大于男性并没有被验证，可能是因为样本量不够大且多为医疗纠纷，有一定的疾病基础，死亡地点性别差异不够突出.睡眠中猝死人群，死亡当时基本没有精神压力，而精神压力是导致猝死的一个重要因素.一篇英文文献报道了因CAD导致猝死的100例案件，23例死亡前30分钟产生了严重的心理压力，40例患者死亡之前24小时发生了明显的心理应激[8]，说明心理应激对猝死产生重要影响，本次研究中，心理压力并没有作为重点调查对象.体育活动很少导致猝死，然而运动作为一种生理压力被考虑为导致猝死的一个重要原因，青年运动性猝死主要由心源性和脑源性猝死构成，其中心源性猝死在运动中猝死比例可达80%[9]多数文献记载，最常见的猝死原因是心源性猝死，主要是由于CAD导致的突然死亡[9-10]，这次案例中51%发现了心血管原因，在中国，心血管因素导致的猝死居死亡原因的首位.男性心血管猝死比例远高于女性，且随着年龄增大，比例也更加明显.心源性猝死的流行病学与冠心病密切相关，其发生率随年龄增大而增加.在美国，CAD是造成80%心脏性猝死的罪魁祸首[11]，弗雷明汉对5209例案例进行的一项研究表明，46%的男性和34%的女性死于冠状动脉粥样硬化性心脏病[12].根据Rizzo的有关文献记载，心脏性猝死的发生率在80岁以后女性和男性是一样的，因为女性绝经后冠状动脉粥样硬化的发生率会增高[13]，这一结论难以证实，因为80岁以上病例太少.猝死可能是多种因素造成的，法医尸检只能发现其中一种或几种致命伤害，所以动脉粥样硬化会被经常考虑到，CAD似乎是与猝死相关的最重要疾病，当冠状动脉狭窄程度为4度（＞75%）时才能确定死亡原因为CAD[14].在死亡12-24小时后才能检测出心肌梗死，所以要在一定的时间范围内才能确诊，为提高尸检的准确性，需要对心脏取样显微镜观察，对冠状动脉进行细致的宏观检查后，组织学检查是必要的检查措施.在某些情况下，特别是在年轻受害者中，心源性疾病是导致死亡原因，长QT综合征，Brugada综合征（在东南亚地区也称为夜间猝死综合征），Brugada综合征是一种离子通道基因异常导致的原发性心电疾病，是心源性猝死的高危人群[15]和儿茶酚胺能多形性室性心动过速[16-17].欧洲心血管病理协会建议使用分子生物学技术[18]，事实证明分子生物尸检主要在科学研究领域进行，费用昂贵且周期较长，但分子生物尸检在未来可能会被越来越多地采用，用EDTA冷冻保存的组织和血液样本将是福尔马林固定的替代方法.
儿童FC主要基于典型的病史和体格检查做出临床诊断，一般不需要其他理化检查。其诊断标准，建议采用罗马Ⅳ标准（以4岁为界分为婴儿/幼儿 FC 和儿童/青少年 FC）［1］、《巴黎儿童便秘术语共识》（PACCT，没有年龄限制）［8］等。
4 结论
此次案例采集，所选用的106例猝死案例均进行了系统的尸检，包括组织学检查和毒理学检查，研究证实猝死的主要流行病学，男性猝死比女性更加常见，主要是心源性猝死，其中最常见的是CAD.我们的研究还强调了与性别相关的差异，无论什么原因导致的猝死，男性均高于女性，这一发现对于预防猝死可以有一定的干预作用，可以根据性别来调整预防的重点，为提高救治水平和抢救成功率提供一定的依据.
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中图分类号： R330
文献标识码： A
文章编号： 1673-260X（2019）07-0095-04
收稿日期： 2019-04-15
通讯作者： 陈阳（1960-），男，安徽阜阳人，教授，硕士生导师，研究方向：法医病理
标签：猝死论文; 成人论文; 性别差异论文; 统计分析论文; 皖南医学院法医学院论文;