谭新梅 张炳东(通讯作者） 刘国锋 梁蓓薇 何芳 梁东科
(广西医科大学第一附属医院心血管病研究所 广西 南宁 530021)
【摘要】 目的：探讨不同呼气末正压（PEEP）肺保护通气策略对体外循环（CPB）心脏瓣膜置换术患者肺功能和血流动力学的影响。方法：择期行体外循环心脏瓣膜置换术的患者60例，采用随机数字表法，将其分为三组（n=20）：常规通气组C组（潮气量10～12ml/kg,PEEP 0cmH2O）、肺保护通气PⅠ组（潮气量6～8ml/kg，PEEP 5cmH2O）和肺保护通气PⅡ组（潮气量6～8ml/kg，PEEP 10cmH2O）。全麻气管插管后按分组调节麻醉机呼吸参数。观察时点为气管插管后5min（T1）、体外循环停机后5 min（T2）和手术结束即刻（T3）。于三个时点采集桡动脉血行血气分析，计算氧合指数（OI）；记录麻醉呼吸机上潮气量（VT）、气道峰压（Ppeak）及吸气平台压（Pplat），计算动态肺顺应性（Cydn）；记录三个时点心率（HR）、平均动脉压（MAP）、主动脉阻断时间、体外循环时间及麻醉时间。结果：三组患者组间比较，T1时间点，OI和Cdyn差异无统计学意义（P>0.05）；T2、T3时间点，OI和Cdyn差异均有统计学意义（P<0.05），且PⅠ组的OI和Cdyn大于C组（P<0.05），PⅡ组的OI和Cdyn大于PⅠ组和C组（P<0.05）。三组患者组内比较，OI和Cdyn在T1时间点均明显高于T2、T3时间点（P<0.05）。任一时间点，三组患者的HR和MAP比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：CPB心脏瓣膜置换术麻醉期间，采用10cmH2O PEEP的肺保护通气策略比5cmH2O可以更好的提高氧合指数和改善动态肺顺应性，且不影响血流动力学稳定。
【关键词】 PEEP；体外循环；氧合指数；动态肺顺应性；血流动力学
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）17-0158-02
肺损伤是CPB心脏直视术后最常发生的并发症之一，发生率高达30%～50%，可延长患者滞留重症监护病房（ICU）时间，并增加患者术后死亡率等[1]。心脏瓣膜置换术全麻期间采用肺保护通气策略可减轻呼吸机相关性肺损伤、减轻炎症介质释放、提高氧合及改善肺顺应性[2]。本研究旨在评价CPB心脏瓣膜置换术麻醉期间采用不同水平PEEP肺保护通气对患者肺功能和血流动力学的影响。
1.资料与方法
1.1研究对象
选取2014年6月～2014年12月在广西医科大学第一附属医院接受择期全身麻醉下行二尖瓣置换术的患者60例为研究对象，年龄35～55岁，ASAⅡ～Ⅲ级。均与患者及家属签署知情同意书。
1.2 排除标准
⑴有PEEP禁忌症者：如颅内高压、肺大泡等；⑵术前有肺部感染及慢性阻塞性肺疾病、哮喘等肺部疾病史；⑶术前射血分数＜40%或者有心力衰竭症状；⑷术前有肝、肾、脑、肺等重要脏器功能不全；⑸术前、术中使用抗氧化剂、糖皮质激素及免疫抑制剂类药物；⑹体重指数＞28、二次体外循环心脏手术。
1.3 分组及处理情况
纳入本研究的患者按随机数字表法分为三组（n=20）：常规通气组C组（VT10～12ml/kg,PEEP 0cmH2O）、肺保护通气PⅠ组（VT6～8ml/kg，PEEP 5cmH2O）和肺保护通气PⅡ组（VT6～8ml/kg，PEEP 10cmH2O）。全麻气管插管后按分组设定VT和PEEP，其余参数：新鲜气体流量为 2L/min，吸入氧浓度（FiO2）50%，吸呼比1:2；调节呼吸频率以维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在 35～45mmHg。阻断上下腔静脉期间予1L／min的空气流量、10cmH2O压力静态膨肺[3]。
1.4 麻醉方法
入手术室后常规吸氧，监测心电图、心率、血压及血氧饱和度等，同时开放外周静脉，输注乳酸林格氏液，在局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压，右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压。麻醉诱导：咪达唑仑 0.1～0.2 mg/kg、依托咪酯 0.2～0.3 mg/kg、芬太尼 5～10 μg/kg 和苯磺酸顺式阿曲库铵0.2～0.4mg/kg，气管插管后确定气管导管处于正确位置，并连接麻醉机行机械通气。麻醉维持：间断静脉注射芬太尼5～10μg/kg，持续静脉泵注丙泊酚2～6mg/（kg?h）、顺阿曲库铵0.2～0.4mg/（kg?h），间断吸入七氟烷0.5～1.0MAC维持麻醉。
1.5 体外循环方法
预充液为晶体与胶体混合液，晶胶比0.6∶1，预冲液总量 1500 ～2000mL，中度血液稀释，维持红细胞压积 25%～27%。 全身肝素化后建立体外循环（活化凝血时间>480s），灌注流量为2.0～2.4L/（min?m?），维持平均动脉压在50～80mmHg之间。采用中度低温，鼻咽温度维持28～32℃。冷血高钾停博液20ml/kg灌注保护心肌，每隔30min追加一次10ml/kg。采用α稳态血气管理维持血气指标和电解质在正常范围内。
1.6 观察时间及指标
分别于气管插管后5min（T1）、体外循环停机后 5min（T2）和手术结束即刻(T3)三个时点抽取桡动脉血行血气分析，计算氧合指数（OI）；记录麻醉机呼吸参数，计算动态肺顺应性（Cydn）；记录心率（HR）和平均动脉压（MAP）；记录主动脉阻断时间、体外循环时间和麻醉时间。
1.7 统计学方法
所有观察指标均采用SPSS 16.0软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量数据的方差分析。计数资料比较采用X2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1 一般资料
一般情况的比较差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。
2.2 患者
三组患者组内比较：三组患者在T1时间点的OI和Cdyn明显高于T2、T3时间点（P<0.05）（见表2）。
2.3 患者HR和MAP的比较
三组患者在四个时间点的HR和MAP的比较差异无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。
3.讨论
术后肺部并发症一直是心脏大血管手术后死亡的主要原因。肺功能损伤的主要原因是体外循环引起的炎症介质大量释放、阻断上下腔静脉期间引起的肺缺血、开放后的再灌注损伤，以及手术操作引起的应激反应和麻醉期间不适当的机械通气引起[4]。因此，围麻醉期合适的机械通气可以在一定程度上减轻肺损伤，保护患者的肺功能[5]。
OI 可反应肺氧交换率，OI＜300mmHg,提示肺弥散功能障碍。Cydn反映单位压力改变时所引起的肺容积的改变，代表胸腔压力改变对肺容积的影响，反应肺组织的弹性，可用于寻找最佳PEEP。动态肺顺应性可直接由呼吸机获取结果,不干扰患者的正常通气,尤其适用于心脏外科手术早期心功能不稳定的患者[6]。因此，本研究将术中OI和Cydn作为评价肺功能的指标。
研究中，T0时间点，三组患者OI和Cdyn无明显差异（P>0.05），T2、T3时间点，三组患者OI和Cdyn明显低于T1时间点（P<0.05），说明经过一定时间的机械通气、体外循环和手术操作，患者肺功能存在一定程度的损伤。T2、T3时间点，组间比较，C组患者OI和Cdyn均明显低于PⅠ组和PⅡ组（P<0.05），说明采用肺保护通气策略可提高体外循环心脏瓣膜置换术患者的动脉氧合和动态肺顺应性。T2、T3时间点，PⅠ组与PⅡ组比较，PⅠ组的OI和Cydn明显低于PⅡ组（P<0.05），说明相较5cmH2O，PEEP为10cmH2O时可更好的改善患者的动脉氧合和动态肺顺应性。但近来4cmH2O的PEEP改善肺水肿的效果优于12cmH2O的PEEP，这可能是由于动物种属差别的原因导致。
临床应用较高水平PEEP时主要顾忌高PEEP引起胸内压升高、回心血量减少、血压下降及肺泡内压增高、肺泡过度膨胀等引发的肺损伤。本研究中，T1、T2、T3三个时间点，三组患者的HR和MAP比较未发现明显差异（P>0.05）。究其原因，可能是体外循环手术在CVP指导下进行液体管理，避免了血容量变化对HR和MAP带来的影响，及术后患者的心脏病变得到改善，在一定程度上提高患者的心功能，能更好的平衡PEEP对血流动力学带来的轻微影响。
综上所诉，CPB心脏瓣膜置换术麻醉期间，采用10cmH2O PEEP的肺保护通气策略比5cmH2O可以更好的提高氧合指数和改善动态肺顺应性，且不影响血流动力学稳定。
【参考文献】
[1] Piotto,et al.Independent predictors of prolonged mechanical ventilation after coronary artery bypass surgery [J]. Rev Bras Cir Cardiovasc, 2012, 27(4)
[2] 白栓成等.小潮气量和呼气末正压通气对体外循环患者术中肺功能的影响[J].中华临床医师杂志(电子版), 2013，7(14)
[3] 戴双波,等.不同压力静态膨肺对患者体外循环心脏瓣膜置换术后肺功能的影响[J].中华麻醉学杂志,2013，33（11）
[4] 涂杰。体外循环相关性肺损伤机制及肺保护的研究进展[J]。广西医科大学学报，2014，31（6）.
[5] Severgnini,et al.Protective mechanical ventilation during general anesthesia for open abdominal surgery improves postoperative pulmonary function [J]. Anesthesiology, 2013, 118(6).
[6] 李秀勇。胸肺顺应性监测在心脏外科的临床意义[J]. 华北煤炭医学院学报, 2011，13(3).
论文作者:谭新梅,张炳东(通讯作者）,刘国锋,梁蓓薇,何芳,
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第17期供稿
论文发表时间:2015/8/10
标签：体外循环论文; 患者论文; 时间论文; 瓣膜论文; 心脏论文; 三组论文; 功能论文; 《医药前沿》2015年第17期供稿论文;