（右江民族医学院附属医院骨外科 广西 百色 533000）
【摘要】疼痛是患者手术后最常见的症状之一，在临床上许多患者由于疼痛而耽误最佳的治疗时间或者放弃治疗。骨科手术后疼痛若得不到处理，患者因肢体活动不足，可引起组织慢性水肿，关节肌肉萎缩或者僵硬，从而降低患者的生活质量。因此，骨科手术后疼痛的处理尤为重要，有效缓解患者的疼痛有利于减少患者术后并发症上的发生。目前，手术后疼痛缓解的方法主要是以药物、非药物治疗为主。本文在阐述疼痛机制和评估的基础上，对骨科手术疼痛处理的方法做一综述。
【关键词】骨科手术；疼痛处理；进展
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）15-0013-02
骨科手术具有创伤大、术后伤口受压、镇痛要求高的特点，因此影响患者治疗的依从性，多伴有术后疼痛的并发症，影响患者的生活质量。国内外许多学者将术后疼痛与血压、心率、呼吸、体温等同等地位的“第五生命体征”，因此应予及时正确的处理[1-2]。目前，在临床上骨科手术后疼痛的治疗方法有药物、非药物治疗法，非药物治疗如心理护理、活动与锻炼、中医治疗等；药物治疗WHO三阶梯疗法、自控止痛、多模式镇痛等。本文对疼痛对机体的影响和疼痛评估的基础上，对骨科手术后疼痛处理的三种方法做一综述。
1.疼痛的机制
适当的疼痛是对机体的保护，能够让人提高警惕。但剧烈的疼痛会引起生理反应，影响心肺以及内分泌激素，产生应激反应，使交感神经兴奋引起心跳加快，血压升高，呼吸急促。若患者合并有心血管等疾病，剧烈疼痛可给患者带来严重威胁。疼痛的机制包括周围神经机制和中枢神经机制两个方面。骨科手术后的损伤引起外周神经细胞轴突中胞浆逆向流动，从而使神经末梢释放P物质，手术切口部位的毛细血管通透性升高，引起组织释放大量的缓激肽、白三烯、前列腺素等炎性致痛物质刺激感受器引起疼痛，此外还可以造成周围神经的活化和敏感，导致阈下刺激引起疼痛[3-4]。
2.疼痛的评估
疼痛的评估是疼痛处理的第一步，评估的内容包括识别疼痛的存在，疼痛的程度、性质、部位、发作的时间、持续的时间，评价疼痛治疗的效果以及疼痛缓解和加重的因素。目前，在临床上常见的疼痛评估方法有主诉评估量表（VRS）、数字分级法（NRS）、视觉模拟法（VAS）、疼痛强度评分Wong-Baker 脸等。VRS根据疼痛的严重程度分为4级，0级无痛、1级轻微疼痛、2级中度疼痛、3级剧烈疼痛，且将相对应的症状让患者选择相应的级别；NRS是采用0～10代表不同的疼痛程度；VAS是在纸上划一条长约100mm的线段，在线上无任何标记，告诉患者开始段代表无痛，末端代表剧痛。患者根据自己的疼痛程度在这条直线上标示出自己疼痛的程度。疼痛强度评分Wong-Baker脸是根据患者的面部疼痛表情表现分为6种，对应0～5分，分别代表无痛、极轻微疼痛、显著疼痛、中度疼痛和剧痛。
3.疼痛的处理
3.1 非药物治疗
3.1.1心理护理 临床医师积极与患者沟通，可以降低患者的疼痛程度。在治疗过程中积极鼓励患者表达内心的情感，采用心理暗示法、行为疗法解除患者焦虑、紧张的心情。潘丽[5]将58例骨科疼痛患者随机分为治疗组和对照组，对照组给予常规护理，治疗组在对照组的基础上给予心理护理，结果显示，治疗组疼痛得分低于对照组，认为心理护理能够有效缓解患者的疼痛。童玮[6]对126例骨科手术患者进行心理干预，包括疼痛教育、放松治疗、心理护理以及药物干预，经过治疗和心理干预后126例患者均未有较为严重的疼痛表现。张卓[7]也认为对骨科术后疼痛患者采取护理干预，使患者的疼痛得到了及时有效的评估和处置，疼痛也得到缓解和控制。
3.1.2活动与锻炼 手术后无剧烈疼痛的患者下床活动和进行功能训练，可明显减少术后疼痛。适当的运动和锻炼比在床上休息缓解疼痛的效果明显。林玲[8]等人将60例行髋关节置换术患者随机分为观察组和对照组，对照组给予骨科术后常规的护理方式，观察组在此基础上使用多功能自助式下肢训练带进行功能训练，结果显示，观察组患者在不同时间段疼痛程度比对照组低，认为采用多功能自助式下肢训练带进行功能训练能够有效缓解患者术后疼痛。姚龚[9]等通过比较传统功能锻炼法、CPM治疗方案和CPM联合骨科无痛治疗法治疗膝关节镜手术后疼痛的效果，发现功能锻炼对于缓解术后疼痛具有重要作用，但膝关节镜术后患者早期CPM治疗联合骨科无痛治疗更有利于膝关节功能的恢复。张英霞[10]等也认为对骨科术后疼痛指导患者进行功能恢复的锻炼，有利于促进局部及整体肢体的功能回归。
3.1.3中医疗法 中医疗法常见的有耳穴埋豆法、自制中医、中药电热袋、刮痧疗法、冷热疗等。陈月峰[11]等将48例四类骨科手术患者进行耳穴埋豆镇痛治疗，在常规止痛的基础上，术后半小时内进行耳穴埋豆治疗，术后均采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者术后疼痛程度，结果显示耳穴埋豆能明显减轻患者术后的疼痛。吕书政[12]等将100例骨科术后疼痛患者随机分为观察组和对照组，观察组服用自制参芪知甘汤进行治疗，对照组采用西医止痛药物或物理疗法进行治疗，结果显示，观察组治疗后总有效率92%明显高于对照组的58%。魏捷[13]的研究显示使用针刺痔疮穴联合中医熏洗坐浴治疗老年肛肠病患者术后疼痛的效果显著。
3.2 药物治疗法
3.2.1 WHO三阶梯治疗法WHO为了规范疼痛治疗的药物推出了三阶梯止痛疗法。第一阶梯是非甾体类抗炎药，第二阶梯药物如弱阿片类药物如曲马多、丁丙诺啡等，第三阶梯是强阿片类药物，包括吗啡、盐酸哌替啶等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆J Orthop Sci[14]等通过比较分析传统非甾体类药物和塞来昔布治疗膝盖关节术后急性疼痛的效果发现，塞来昔布治疗骨科术后疼痛的效果优于传统非甾体类药物，但相对于微创手术来说，非甾体类药物适用于骨科术后急性疼痛的管理。Mochizuki T[15]等予盐酸曲马多/对乙酰氨基酚组合治疗137例骨科围手术期患者，给予非甾体类药物治疗143例患者，通过比较疼痛视觉模拟量表发现盐酸曲马多/对乙酰氨基酚组合治疗骨科围手术期患者疼痛效果好于非甾体类药物，同时盐酸曲马多/对乙酰氨基酚组也有利于患者的康复。
3.2.2自控止痛 自控止痛分为硬膜外自控镇痛（PCEA）和静脉自控镇痛（PCIA）两种，PCE把镇痛泵和硬膜外导管连接后固定，适用于控制术后疼痛。PCIA是利用术中建立的静脉通道与上一次性镇痛泵连接后自动给药，具有操作方法简单的特点，在临床上广泛应用。自控止痛的药量根据患者的疼痛程度而定。文利东[16]等将60例骨科手术患者随机分为自控组和肌注组，自控组给予微量止痛泵自控镇痛，肌注组予以间断镇痛药物肌肉注射镇痛，结果显示自控组疗效优于肌注组，且不良反应率低，认为自控镇痛方式值得在临床上广泛应用。徐梅[17]等人采用整群抽样的方法抽取458例使用PCA的患者观察发现在治疗过程中有28.2%的患者因担心药物的不良反应而提前撤泵，有29.1%的患者由于用泵后出现头晕、恶心、呕吐等不良反应而撤泵。因此，术后对使用PCA的患者应进行严密监测，及时发现不良反应并对症进行处理。
3.2.3多模式镇痛 多模式镇痛是联合使用不同效应靶点的镇痛药物，通过互补、协同、叠加，同时减少每种药物的剂量，不良反应相应会降低，从而达到最大的效应/不良反应比。其依赖作用于中枢神经系统的阿片类药物和局麻药物、非甾体类消炎。多模式镇痛方法具有良好的耐受性和安全性。阿不都海力[18]研究超前镇痛在骨科术后疼痛的效果发现采取超前镇痛方案治疗骨科手术患者，可有效减轻术后疼痛，控制曲马多用量，且安全性有保障，适合推广。张晨[19]等将110例侧全膝关节置换术（TKA）的患者随机分为实验组和对照组，实验组给予非甾体类抗生素按需给药联合多模式镇痛治疗组（罗哌卡因注射液200mg、酮洛酸氨丁三醇30mg、地塞米松5mg、肾上腺素0.3mg），对照组给予非甾体类抗生素按需镇痛。通过分析发现实验组数字分级法疼痛评分与对照组具有统计学意义，认为多模式镇痛疗法应用于TKA术后患者可以有效减少患者的疼痛。崔魁[20]研究显示在骨科下肢术后的患者采用多模式镇痛具有良好的效果,能有效减轻疼痛,加快患者康复。
4.总结
随着社会心理医学模式的改变，术后疼痛引起临床医师的重视。目前，骨科术后疼痛处理的方法包括非药物治疗法、药物治疗法。随着微创技术的进步，术后疼痛的机制不断地阐明，目前术后疼痛处理更倾向于靶向止痛药物。
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论文作者:黄辉,陆美娇
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第15期
论文发表时间:2017/5/26
标签：疼痛论文; 术后论文; 患者论文; 骨科论文; 药物论文; 自控论文; 手术论文; 《医药前沿》2017年5月第15期论文;