（成都市第六人民医院神经内科 四川 成都 610051）
【摘要】 目的：探索神经内科护士掌握脑梗死早期康复护理知识的必要性。方法：总结1例因脑梗死在我科接受阿替普酶溶栓治疗后再发脑梗死患者的整个治疗、康复过程。结果：患者经过1个多月的治疗及康复护理，病情好转出院，出院时右上肢肌力2+级，右下肢肌力3+级，左侧肌力5级；洼田饮水实验：2级良，胃管已拔出，经口进食；Fugl-Meyer评定：5分；Glasgow评分：11分；日常生活自理能力评定：45分，中度依赖。结论：对脑梗死急性期患者进行早期康复护理干预，能有效的预防或控制继发性障碍的发生和发展，使吞咽功能、肌力和关节活动度得以恢复，有利于患者的早期康复，为后续的康复治疗奠定基础。
【关键词】 脑梗死；早期；康复护理
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2019）32-0179-03
脑卒中是我国目前致残率和死亡率最高的疾病之一，我国每年脑卒中发病例数高达150万以上，而常见的卒中发病类型就是急性缺血性脑卒中[1]，静脉溶栓治疗是目前世界上治疗急性脑梗死有效的方法之一。英国国立健康与临床规范研究所也对急性缺血性脑卒中患者应用阿替普酶进行溶栓确定了治疗标准[2]。急性缺血性脑卒中患者在初期症状体现后的0～4.5小时内完成阿替普酶溶栓治疗，按照推荐标准能够极大降低患者的致残率和死亡率。遗憾的是静脉溶栓并不能使所有患者获益，有些患者及家属由于知识缺乏，错过了时间窗，或者即便及时得到了溶栓，但溶栓对大的血管近端血栓栓子再通率仍然比较低，不少研究指出静脉溶动脉闭塞再通率仅有30%～40%。即使静脉溶栓治疗能够改善患者早期神经障碍，但不是所有患者都能够得到有效治疗，血管再通率仅在30%，更多的脑卒中患者需要通过康复训练等治疗来改善神经功能缺失。而相关研究报道指出脑卒中后7天内开始康复训练，其远期预后远比15天后开始的效果更显著，因此开展脑卒中患者早期康复是十分必要的。通过我科此例患者的治疗、护理，总结脑梗死早期护理经验及教训，现将护理体会报告如下。
1.临床资料
患者，女性，63岁，因肢体无力，不能言语1+小时于4月14日7:46急诊入院，平车推入我科。入院查体：T:36.5℃，BP：135/82mmHg,P:20次/分，神清，不言语，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率65次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，双下肢无水肿，专科查体：完全混合性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，眼球运动正常，无眼震，右侧中枢性面瘫，伸舌不合作，肌张力不高，腱反射对称，肌力合作欠佳，右上肢肌力1级，右下肢肌力3-级，左侧肌力估计5级，右侧病理征（+），左侧病理征（-），痛觉不合作，脑膜刺激征（-），小脑征（-）。入院时NIHSS评分：15分；Glasgow评分：9分；跌倒评分：5分，高风险；Braden压疮评分：17分，轻度危险；日常生活自理能力评定：30分。既往有“高血压病”。颅脑CT示：左侧小脑半球点状钙化，余未见明显异常。经本科医生诊治诊断为脑梗死。征得家属同意并签字后立即予阿替普酶静脉溶栓治疗。阿替普酶静脉溶栓治疗结束后病人病情有所好转，能部分理解他人语言，能说部分词句，口齿欠清楚，右侧上肢肌力3+级，右下肢肌力4-级，左侧肌力估计5级，右侧病理征（+），NIHSS:7分。继续予稳定斑块，改善循环，调节神经功能、对症治疗。病人4月17日病员出现病情加重，嗜睡，进食、水和药物困难，右侧肢体无力较前加重，不完全混合性失语，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，左侧肌力估计5级，右侧病理征（+），右侧痛觉减退，考虑新发脑梗死，与家属沟通后予安置胃管，行双联抗血小板聚集及减轻脑水肿治疗。4月19日开始针灸，循序渐进指导患者进行脑卒中早期的康复训练。5月18日患者病情好转出院，行健康宣教后予以办理出院手续。出院情况：神志清楚，生命体征平稳，右上肢肌力2+级，右下肢肌力3+级，左侧肌力5级，肌张力正常，洼田饮水实验：2级良，胃管已拔出，经口进食。Fugl-Meyer评定：5分；Glasgow评分：11分；跌倒评分：5分，高风险；Braden压疮评分：17分，轻度危险；日常生活自理能力评定：45分中度依赖，建议转社区医院继续康复治疗。
2.护理要点
2.1 一般护理
①密切观察生命体征、意识、瞳孔及皮肤情况并准确及时记录。观察皮肤、粘膜有无血点，大小便情况及有无内脏出血。观察有无颅内压增高现象如：恶心、呕吐、头痛等出血症状，及时通知医生。②保持病房环境安静，光线柔和，温度适宜，绝对卧床休息，保持情绪稳定，避免情绪激动导致血压升高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆③遵医嘱及时、准确用药，密切观察用药反应。④保持大便通畅，避免用力排便致血压升高。
2.2 皮肤护理
①使用泡沫垫，保持床单元及患者衣服清洁干燥。②加强翻身拍背，翻身时动作轻柔，避免推、拖、拉、拽，每2小时翻身一次，必要时1小时翻身一次，使用三角垫、脚踝垫，指导抗痉挛体位的摆放，注意尽量少采用仰卧位，因为受紧张性颈反射和迷路反射的影响，异常反射活跃，可以加重痉挛模式[3]。③加强患者营养。
2.3 肠内营养护理
①及时进行吞咽功能评定，根据情况正确选择进食方式，必要时安置胃管保证能量的供应。②及时进行VVST测评，根据病情适时调整饮食种类、性状及量。③饮食合理搭配，根据患者喜好调整，增进其食欲。
2.4 综合康复护理
2.4.1床上体位的转换，肢体功能训练康复护理 ①疾病早期指导患者痉挛体位的摆放是非常必要的。因为脑卒中急性期，患者大部分时间都是在床上渡过的，不良的姿势会诱发异常运动模式，使痉挛增加。②瘫痪侧肢体按摩，一般从远端向近端轻柔缓慢进行，每天2次，每次15～30min。促进血液循环及淋巴回流，减少肿胀，也是对患肢的感觉刺激。③早期患肢被动运动，忌牵拉肢体。上肢肩关节被动运动，包括前屈、内收、外展、内旋、外旋，以及Bobath握手等每日进行2～3次，每次每个动作10次左右。活动顺序由上而下，由大关节到小关节，循序渐进，幅度由小到大牵伸挛缩的肌肉肌腱及关节周围组织。④下肢桥式运动及患侧下肢屈曲训练，每日2～3次，每次每个动作10次左右能有效的抑制患侧下肢伸肌的异常活动，促进下肢分离运动出现。⑤坐起及坐位平衡训练：如患者病情稳定，可进行坐立训练，先抬高床头30度开始，每天增加5～10度，至90度止。练习起坐顺序是靠坐、自行扶坐、独坐、坐位平衡。
2.4.2语言功能康复护理 ①指导家属多与患者沟通，鼓励患者说话。交流时尽量站在其患侧，因为往往此类患者易出现患侧忽视现象。②指导家属使用一些识字图片耐心纠正发音，从简到繁，反复练习，促进语言功能的改进。③多接触患者，取得患者信任，鼓励患者树立战胜疾病信心，对加强有效沟通交流非常重要。
2.4.3吞咽功能康复护理 ①及时进行吞咽功能评定及VVST，根据情况正确选择进食方式及食物性状。必要时留置胃管，保证营养，注意留置胃管期间保持口腔清洁卫生。②对摄食—吞咽有关的各个部位肌群进行功能训练，特别是舌肌及吞咽肌群运动能力的训练可提高吞咽反射的灵活性，并能防止吞咽肌群运动发生废用性萎缩[4]：每日进行鼓腮、伸舌训练和双侧面部按摩可以有效的改善口、面、舌、下颌的运动功能，促进主动收缩功能恢复。每天3次，每次20分钟；训练者还可以用纱布包住患者舌头，向各个方向：前、后、左、右、上、下的被动运动，每天3次，每次20分钟，直到能主动运动；用冰棉签轻轻刺激患者软腭、舌根及咽喉壁，然后嘱患者做吞咽动作。寒冷刺激可提高吞咽发生的敏感性和速度，有效强化吞咽反射。③指导患者及家属正确的进食体位、进食方法、进食餐具及食物的选择。
2.4.4心理康复护理 脑梗死患者由于肢体及功能障碍，易导致各种心理问题的出现。神志清醒的急性期患者由于对疾病缺乏了解，对突如其来的生理功能障碍打击，易产生恐惧、消极和悲观的心理情绪，担心预后不理想。入院时护士需要更多关心患者，及时了解患者的心理需要，密切观察患者精神状态，做好有效的沟通，给患者一种安全感和信任感，有助于增强患者战胜疾病的信心，也有助于患者更好的配合治疗，争取早日康复[5]。
3.小结
通过其对脑梗死患者护理心得让我认识到早期康复的重要性，这也对我们护理人员提出了更高要求，我们不仅要掌握本专业知识，还应该对康复知识和技能有所了解，及时给予患者合理的康复护理，应用合理的功能锻炼及心理护理，完善的饮食护理，循序渐进的语言训练，让患者及时得到康复指导。运用我们的专业知识引导家属一起参与，才能最大限度恢复患者肢体功能，减少致残率，缩短康复期，为后一步延伸和康复治疗奠定基础，使患者以最佳状态回归家庭，回归社会。
【参考文献】
[1]文燕.阿替普酶静脉溶栓在急性缺血性脑卒中的应用与护理[J].医学美容美学（中旬刊），2014，（6）.
[2]王玲.急性缺血性脑卒中行阿替普酶静脉溶栓用药期间的护理配合[J].中国妇幼健康研究，1673-5293（2017）04-0587-02.
[3]于兑生，恽小平.运动疗法与物理疗法[M].北京，华夏出版社 2006.(470-488).
[4]周惠娥，张盘德，张薇平.易化技术治疗延髓性麻痹吞咽障碍的临床观察[J].中国康复医学杂志，2005,20（3）：207.
[5]常红，王玲.健康宣教手册在脑卒中病房的应用与效果评价[J].护理管理杂志，2007，7（11）：38-40.
论文作者:刘昌梅
论文发表刊物:《医药前沿》2019年32期
论文发表时间:2019/12/12
标签：患者论文; 肌力论文; 下肢论文; 脑卒中论文; 功能论文; 静脉论文; 溶栓论文; 《医药前沿》2019年32期论文;