（1青海大学附属医院；青海西宁810000； 2新疆医科大学第一附属医院；新疆乌鲁木齐830054）
【摘要】目的 了解目前我国胆道蛔虫病的病例特征及诊疗状况，总结经验，为进一步研究胆道蛔虫症及临床实践提供参考。方法 搜索万方、中国知网等主流医学数据库，查阅近年胆道蛔虫症相关文献，对胆道蛔虫症的发病特征、诊断、治疗经验等进行分析总结。结果 胆道蛔虫症好发于农村儿童，发作时症状剧烈，西药保守治疗、内镜、手术、中医药、高压氧疗等为可供选择的治疗手段。结论 胆道蛔虫症好发于农村儿童，与卫生条件息息相关，应当注重儿童良好卫生习惯的养成，提高公共卫生条件。其诊断、治疗有多种方式可供选择，宜根据客观因素选择合适的诊疗方式，以促进疾病更好的恢复及预后。
【关键词】胆道蛔虫症；腹痛；ERCP；手术治疗
蛔虫，全称似蚓蛔线虫，是一种较为常见的人体寄生虫。主要寄生于人体肠道内，其虫卵通过粪便排出，在适宜的环境下（如潮湿、氧气充足、泥土等）获得感染性，此时如被人吞食，即可感染。蛔虫由于环境抵抗力相对较强、产卵量大、生活史简单，其在世界范围内广泛分布。蛔虫寄生部位常为人体空肠，其喜碱恶酸[1]，且常游走、喜钻孔，当人体摄入辛辣食物、发热、胃酸分泌过多、肠功能紊乱等导致肠道内部环境发生变化时，蛔虫常被激惹，游走入十二指肠，又因胆汁呈碱性，蛔虫常可钻入Oddis括约肌及胆道，导致Oddis括约肌痉挛及一系列症状，引发胆道蛔虫症。
胆道蛔虫症，又称胆道蛔虫病，是腹部外科常见的急症之一[2]，多见于儿童、青壮年、农民及妊娠晚期孕妇[3]。胆道蛔虫症的发生与患者卫生条件有关。随着经济、公共卫生事业及医疗条件的发展，胆道蛔虫症发病率有显著降低的趋势[4]。但在某些农村、边远山区，仍有较多患者，从数据库文献报道来看，多数胆道蛔虫症病例来自于基层医院。其诊断、防治仍需引起较高的重视。本篇就胆道蛔虫病的诊断、治疗、预后作一综述。
1.诊断
胆道蛔虫症患者多以剧烈腹痛就诊于医院急诊科、普外科，多生活于卫生条件较差的地区。就诊时症状较重而体征往往不明显，症状呈间歇发作，发作时腹痛位于剑突下方或偏右侧，呈“钻顶样”剧痛，辗转不安，偶有发热，常伴寒战、冷汗、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物、胆汁甚至蛔虫，间歇期可恢复如常人[5]。由于胆道蛔虫症发作时症状具有较强特异性，临床医师常通过患者主诉及病史便可初步判断病情，但由于近年胆道蛔虫症发病率逐年降低，对于其诊断经验也逐渐减少，加之个体对于疼痛感知的差异、其他急腹症的鉴别诊断、需了解病情轻重以决定治疗方案，彩超、MRCP、ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）等影像学检查及相关实验室检查成为必不可少的诊断工具。
1.1彩超 多普勒彩超检查被认为是诊断胆道蛔虫症的首选检查[6]，尤其在边远地区和基层医院，由于其诊断符合率高、价格便宜、方便快捷且无创而较多应用。胆道蛔虫症患者彩超下可见线状强回声带，有学者称之为“等号样强回声”[6]，实时超声下还可见蠕动的虫体。但由于B超诊断较依赖于B超医师的经验，且胆道蛔虫症患者常有肠道胀气及胆道结石影响诊断，虽然其诊断符合率超过95%[7]，但也有文献报道B超诊断胆道蛔虫症漏诊率偏高，且难以排除其他急腹症。
1.2MRCP 通过MRCP可以清楚地显示整个胆道系统的同时，一并显示出含水量较高的蛔虫虫体[8]。其不仅可以显示胆道的形态、走形、梗阻的状况，还可以有效鉴别结石、占位和虫体。近年，MRCP由于无创、无辐射越来越多地应用于胆道系统疾病的诊断，但其检查费用高昂，也使其应用相对受限。
1.3内镜 按照蛔虫所处的位置，胆道蛔虫症可以分为乳头嵌塞性、胆管腔内型及胆囊内型，其中胆囊内型病例数远少于前两者。利用胃镜、十二指肠镜进入十二指肠降部，观察Oddis括约肌情况，常可获得明确诊断。对于胆管腔内型胆道蛔虫症可借助于ERCP，明确诊断的同时进行虫体取出。患者多为农村儿童，内镜检查价格相对较高，对患者配合度有一定要求，操作有一定难度，内镜检查尤其是ERCP还有一定的风险，所以对于基层医院，内镜检查会由于现实原因受限。
1.4 实验室检查 由于蛔虫钻入胆道可带入细菌，或由于蛔虫对于胆道壁的摩擦及其引起的胆道梗阻，患者常并发胆管炎症。常见白细胞升高、嗜酸性粒细胞升高，粪便可检出蛔虫卵。
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2.治疗
2.1 西药保守治疗 胆道蛔虫症患者就诊时常有剧烈腹痛，烦躁不安，应积极予以镇痛、解痉、驱蛔、消炎利胆、调整水电解质治疗，常用的药物有消旋山莨菪碱（654-2）、硫酸镁、维生素C。654-2由于具有解痉的作用，可以解除Oddis括约肌及胆道、肠道的痉挛引起的剧烈疼痛，同时改善胆道梗阻的状况，收缩胆囊，起到了消炎利胆的功效；硫酸镁中的镁离子可以调整中枢神经，起到安神的作用，同时也可减轻痉挛；维生素C一方面有提高免疫、抗感染的功效，同时其呈酸性，可以降低胆道及消化道PH值，起到了驱蛔的作用。胆道蛔虫症病人由于虫体长期寄生，常常营养不良，在保守治疗的同时要注意维生素及热量的补充。治疗前后还应注意阿苯达唑等药物的使用，以杀灭虫卵、减少复发。
2.2内镜治疗 运用十二指肠镜进入十二指肠降部，除了利于诊断胆道蛔虫症，还可以进行胆道造影，运用ERCP取出虫体、解除梗阻和痉挛以达到治疗目的。其方便、快捷，缩短住院时间，运用于急诊也有其优势。但ERCP技术要求高，有时需要胆道切开，造成创伤及一系列术后并发症，由于反复进镜可能会造成对胆道蛔虫的激惹，这些因素一定程度上限制了其在胆道蛔虫病中的应用。
2.3传统医学治疗 在胆道蛔虫的治疗中我国传统医药发挥了重要的作用[9]，中医讲究“辩证施治”，古代中医认为“蛔得酸则静”，“乌梅汤”理气止痛、安蛔驱虫，针对胆道蛔虫患者有较好的效果。
2.4手术治疗 开腹或腹腔镜手术切开胆道，以实现明确诊断、虫体取出、解除梗阻，但有时由于手术时蛔虫由胆道退回肠道而导致手术“扑空”。另外，手术取出虫体后胆道仍可能残留蛔虫卵以至于术后有复发可能。包括腹腔镜手术在内的手术治疗相比于其他治疗方式，虽然创伤大、并发症多、恢复慢、病人负担大，但其依然作为胆道蛔虫症治疗的一项重要选择，在一些情况下，比如：蛔虫引起的胆囊穿孔、胆管穿孔、肝脓肿、ERCP无法解决的胆道梗阻，手术治疗将成为最终治疗。
2.5高压氧治疗 蛔虫需要在低氧环境中生存和繁殖，运用高压氧仓治疗，提高血液中氧含量，进而胆道、肠道内氧含量增高，起到杀死蛔虫及其虫卵的作用[10]。同时高压氧可以杀灭肠道内有害厌氧菌、提高免疫力以对抗蛔虫引起的感染。有些医院尝试用纯氧通过胃管输入肠道的方法以求达到同样的效果[11]。但是胆道蛔虫症以儿童多见，常不能配合完成插胃管这一措施，并且胃管会引起儿童患者更加躁动不安。
3.预后
胆道蛔虫症是一种人体寄生虫引起的胆道良性疾病，经过积极的治疗，通常预后较好。部分病例会由于蛔虫或相关治疗产生一些并发症。由于蛔虫钻入胆道，可引起Oddis括约肌的强烈痉挛，甚至功能障碍；胆道内的虫体可携带细菌、造成梗阻和摩擦，进而可引起胆道系统的炎症、梗阻，肝脓肿、膈下脓肿，甚至穿破胆道形成较严重的腹膜炎症状；由于Oddis括约肌功能的失常及胆道的梗阻、胆汁的逆流，可引发急性胰腺炎；死亡裂解的虫体可以成为结石核心[12]，成为胆道系统结石形成的重要因素；由于ERCP或手术治疗造成的术后疼痛、胆汁漏、胆道狭窄、胰腺炎、蛔虫病复发也时有发生[13]。
4.小结
胆道蛔虫症多发于卫生条件较差的地区，儿童多见。随着经济的发展，公共卫生得到了较大改善，胆道蛔虫症发病率显著减少，但在部分地区基层仍较为常见。对于胆道蛔虫症的诊断除了依赖传统的诊断手段，还可借助逐渐发展成熟的新方法，互补长短。胆道蛔虫症在治疗上有多种方式，需根据客观条件合理选择，需要多种方式相结合的综合治疗[14]。医务人员对患者进行治疗的同时还要注意人文关怀[15]，促进患者对于疾病的认知，树立克服疾病的信心，使其能够快速恢复，减少复发。
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通讯作者：樊海宁，青海大学附属医院肝胆胰外科主任医师，研究方向：肝胆胰及包虫病的相关研究。
论文作者:胡梦文1,樊海宁1,温浩2,李梅1
论文发表刊物:《医师在线》2018年3月下第6期
论文发表时间:2018/6/29
标签：胆道论文; 蛔虫论文; 蛔虫病论文; 患者论文; 括约肌论文; 胆管论文; 虫体论文; 《医师在线》2018年3月下第6期论文;