【关键词】 酒精中毒；自发性膀胱破裂【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)16-0177-01
摘要酒精中毒合并自发性膀胱破裂为临床罕见病例，临床常需急诊手术修补破口。然而本病临床表现缺乏特异性，常常导致误诊或延误诊断。我院急诊科2015年3月16日救治急性酒精中毒合并自发性膀胱破裂1例，经手术治疗患者恢复良好，现报告如下：病例报道患者男，43岁，摄入白酒1斤，啤酒5瓶后，因“烦躁、大汗、意识模糊1小时”为主诉于我院急诊就诊。既往体健，否认外伤史。入院查体：T：35.8℃，P98次/分，R26次/分，BP：134/87mmHg，SPO298%。神志呈谵妄状态，精神萎靡，面色苍白，周身大汗，呼吸浅快，查体不配合。颅神经查体双侧瞳孔等大圆形直径3mm，对光反应迟钝，颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率91次/分，律齐，未闻及病理性杂音，听诊腹部未闻及血管杂音，四肢脉搏可触及。下腹部略膨隆，腹壁未见曲张静脉。腹肌略紧张，下腹部压痛、反跳痛弱阳性。
肠鸣音听诊未闻及。四肢偶见自主活动，双侧肢体肌张力不高，巴彬斯基征阴性。心电图示窦性心律，II、III、avF轻度抬高0.05mv，末梢血糖7.0mmol/L。留取血常规：WBC12.31×109/L，N%86.4%，Hb163g/L。
血生化、肾功能、血凝常规、心肌酶及血淀粉酶均未见异常。给予尿管自膀胱内引出大量鲜红色血尿，量约700ml。考虑患者为自发性膀胱破裂。经尿管注入泛影葡胺行腹部CT检查见(图1)：行急诊手术探查，术中见腹腔内大量血尿性液体，量约1500ml，膀胱底部可见长约10cm纵性破口，腹膜破损处与膀胱腔相通。术后患者恢复良好。
讨论急性酒中毒为急诊科常见病，患者多合并意识障碍，感觉麻痹，因病史资料不全且查体不能配合，极易造成误诊、漏诊。急性酒精中毒急性并发症包括低体温、低血糖、低血压、水电解质紊乱及酸中毒、脑血管意外、心血管意外、急性胰腺炎、消化道出血、急性肌溶解等，罕见合并自发性膀胱破裂者，且极易造成误诊[1,2,3]。
膀胱壁弹性良好并受盆腔保护，容积300-500ml，随尿液充盈膀胱内压维持于10-25cmH2O，一般情况不易损伤。膀胱破裂分为腹膜内型及腹膜外型，常见与骨盆骨折患者。自发性膀胱破裂病因包括：(1)膀胱壁病变，如膀胱结核、肿瘤、慢性炎症、局部放疗、膀胱憩室等；(2)排尿反射障碍，如应用抗胆碱能药物，脑血管病[4]、癫痫发作[5]、急慢性脊髓损伤及糖尿病神经源性膀胱患者[6]，膀胱逼尿肌及尿道括约肌功能失调；(3)膀胱流出道梗阻，如前列腺增生、尿道狭窄畸形、恶性肿瘤，由于排尿困难引起膀胱过度充盈。妊娠分娩时因增大的子宫压迫尿道使膀胱过度充盈，在产程延长，加大腹压分娩时即可出现膀胱破裂；产后短期内疼痛，限制排尿并掩盖疼痛感，亦容易发生自发性膀胱破裂[7]；醉酒后膀胱破裂是自发性膀胱破裂的一种特殊类型，患者可无原发性膀胱病变。因醉酒后膀胱逼尿肌松弛，尿道括约肌收缩[8]，使膀胱过度充盈，在腹内压增高时，如变动体位、剧烈呕吐或跌倒腹部受撞击时，由于膀胱周围肌肉的保护及支持作用，常使膀胱从薄弱的底部破损，从而形成腹膜内型膀胱破裂。
对于自发性膀胱破裂患者早期诊断、及时手术、术后合理管理、恢复膀胱功能是治疗的关键，延误诊治可导致出血、感染、休克等并发症。因此，对于急性酒精中毒患者应警惕本病的可能。但自发性膀胱破裂临床表现缺乏特异性，比如本例患者因酒精中毒合并意识障碍，给临床诊断带来极大困难。临床诊断自发性膀胱破裂需考虑：(1)病史：患者常存在慢性泌尿系统疾病，部分患者存在膀胱过度充盈的诱因。(2)症状：发病后表现为腹痛、腹胀、排尿困难、血尿。(3)查体：可见心率增快、血压降低、腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音、肠鸣音减弱或消失。(4)实验室检查：可见红细胞水平降低、血尿素氮、血肌酐升高[9]，腹部CT或泌尿系超声能发现大部分膀胱破裂的直接征象及间接征象，膀胱造影是诊断膀胱破裂最直观、最重要、最可靠的检查方法，确诊率接近100%[10]。
对于自发性膀胱破裂患者原则上需急诊行膀胱修补术。治疗关键为修补破口，充分冲洗腹腔，保持引流管及尿管引流通畅及术后积极抗治感染。对合并慢性泌尿系统疾病患者，是否同期行病因治疗应视患者病情决定。对于裂口＜1cm且无膀胱破裂相关的重症感染患者可试行尿管引流及抗感染治疗[11] ，密切观察病情变化。
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论文作者:王良
论文发表刊物:《医师在线》2015年8月第16期供稿
论文发表时间:2015/11/4
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