天津市海河医院 透析室 天津 300350
摘要：目的：探讨维持性血液透析患者自体动静脉内瘘失功的原因及护理对策。方法：回顾性分析2016年6月-2018年3月在我院进行维持性血液透析（MHD）出现自体动静脉内瘘失功的14例患者并提出防范措施。结果 低血压、糖尿病、围术期的药物治疗不当、围术期宣教不充分及围术期护理不规范是自体动静脉内瘘失功的主要原因。结论 监测患者血压及血糖、合理用药、充分宣教、规范护理等措施可明显提高自体动静脉内瘘重建的成功率，延长自体动静脉内瘘的使用寿命。
关键词：血液透析；内瘘失功；护理
自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）是指动静脉在皮下吻合建立的血管通路，从1966年Brescia等人[1]应用于临床开始，因其使用时间长、血流量充足、感染率低、活动方便等优势而成为目前血液透析患者最能长期稳定使用的血管通路，被誉为维持性血液透析患者的“生命线”[2]，因此加强动静脉内瘘的护理成为终末期肾病患者的重中之重。动静脉内屡血管的选择一般遵循先左后右（左利手患者相反）、先远后近、先上后下的顺序，以方便患者的生活和工作，，一般做端端吻合最理想，是一种安全长久使用的永久通路，但是临床发现护理不当可出现发生内瘘闭塞，护理要求严格。
1临床资料
2016年6月-2018年3月我科共发生动静脉内瘘失功患者14例，其中男性10例，女性４例，平均年龄为（56.29±14.26）岁，AVF最短使用1个月，最长使用15年。原发病：糖尿病肾病6例，慢性肾小肾炎2例，多囊肾2例，血管炎1例，高血压肾病1例，病因不明2例。处理方法：12例患者给予内瘘重建，1例改为人工血管内瘘，1例改为右颈内静脉长期置管。
2原因分析
统计发现，近年来我国终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）患者数量以每年10%以上的速度增长，这意味着每年有数以万计的ESRD新发病患者。但受到肾源的限制，持续性血液透析已成为我国绝大多数ESRD患者赖以生存的重要手段[3]。因此AVF功能是否良好已成为影响ESRD患者能否长期生存的一个重要因素。AVF功能的建立和维持是一个复杂的过程。血管内膜细胞增生导致构成内瘘的动脉端和静脉端血管重塑这一过程被认为是影响AVF成熟的主要病理生理基础，然而影响这一进程的因素并不明确。一项收纳了472例患者荟萃分析[4]指出，低血压及糖尿病成为影响AVF使用寿命的主要危险因素。
2.1低血压
低血压是导致内瘘急性闭塞的主要原因，透析患者因血液透析后有效循环血量减少，导致通过AVF的血流量不足，临床表现为血压降低。其中患者体重增加过多及干体重评估不足导致单位时间内超滤量过多是造成透析中低血压的主要原因。另有研究报道，舒张压降低更容易导致AVF血栓形成，较收缩压降低更容易增加患者AVF的失功率。此外腹泻、低血糖等也可引起血压下降。血管弹性差的老年性高血压患者更容易出现AVF内血栓形成，降低其使用寿命。因此，建议手术当天的血压不宜降得太低，舒张压不建议低于90 mmHg。对于AVF成熟的患者每次透析超滤量不宜过大，以免引起低血压，导致AVF血栓形成闭塞。本研究中，12例AVF重建患者围术期均严密监测血压，无低血压患者出现，手术均成功，术后观察3月，未出现AVF闭塞患者，远期成功率有待进一步研究探索。
2.2糖尿病
作为ESRD 的主要病因之一，糖尿病一直被认为是降低成熟AVF使用寿命的主要危险因素。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆糖尿病可引起体内一系列生物活性物质分泌紊乱，导致血管内膜损伤，为AVF吻合口形成血栓提供充分的始动因素，并最终导致血管狭窄甚至闭塞。另外，糖尿病患者往往合并低白蛋白血症，导致血液浓缩，存在高凝状态，更易导致血栓形成。因此，对于合并糖尿病的持续性血液透析患者应严格监测血糖情况，告知患者糖尿病的并发症及预后不良，个体化指导患者糖尿病饮食，适当运动促进胰岛素分泌，自行监测血糖情况，尽量做到更为精准的血糖控制，以延长糖尿病患者AVF的使用寿命，从而延长患者持续性血液透析的时间。本研究中，42.86%（6/14）患者合并糖尿病，考虑到糖尿病患者血糖控制对AVF成功率的影响，严格监测患者血糖情况，制定个体化降糖方案后重建AVF，并嘱患者术后仍需严格控制血糖，尽可能延长患者使用患者AVF的使用寿命。
2.3药物对AVF的影响
有研究显示，围手术期使用钙通道阻滞剂可促进内瘘成熟，降低AVF的早期失功率。这可能与钙离子通道阻滞剂具有的扩张血管功能相关。曾有研究发现，35%的患者AVF成熟不良是血管扩张不良而非血管狭窄所致，这为围术期应用钙通道阻滞剂提高AVF成功率提供了有力的询证医学证据。另有研究表明，AVF术后使用氯比格雷等抗小血板药物能有效延长AVF的使用寿命。本研究中，1例患者因AVF失功发现静脉血栓形成，后行AVF重建并长期服用抗凝药物治疗，至今未再出现闭塞。此例患者为个案情况，对于AVF患者是否需长期服用抗血小板及抗凝药物治疗及其安全性仍有待进一步大样本量的研究与探索。
2.4围术期宣教
多数持续性血液透析的患者无需住院治疗，可生活自理，因此AVF的自我监测与护理尤为重要。医务工作人员应加强患者的健康宣教，充分 满足患者的知识需求，详细告知患者检查AVF处有无震颤的方法、频次、正常情况及异常情况，扪及震颤表示AVF畅通，反之则应尽快通知医师进行处理，争取再通时间。叮嘱患者注意保持内瘘侧手臂的清洁，保护敷料清洁、干燥，防止敷料潮湿引起伤口感染。造瘘侧手臂的衣着要宽松，不管在透析中还是在家中睡觉时最好用棉被或浴巾覆盖手臂，防止造瘘侧手臂受压，睡眠时避免卧于造瘘侧手臂，可教患者做一个比较宽松的棉织的护腕，既可以为瘘管保暖，又可以保护内瘘，避免尖锐物体划破皮肤，引起血管大出血。，告知患者及家属一旦出现大出血，应立即在内瘘上侧加压止血，并紧急到医院救治。本研究中2例患者内瘘失功发生于睡眠时压迫内瘘侧肢体。1例患者发生低血压休克后发现内瘘失功未能及时就医，第二天才至医院就医，失去了再通的机会。为避免类似事件再次发生，本研究中的每例AVF重建患者均于围术期进行充分宣教，并坚持随访，定期开展持续性血液透析患者AVF的自查自救宣讲活动，鼓励并组织患者之间交流治疗及护理过程的心得体会，充分发挥患者的主观能动性，提高患者的依从性及积极性，尽量避免院外严重恶性事件的发生，延长AVF的使用寿命。
2.5 围术期护理
动静脉内瘘使用过程中，正确的穿刺是影响内瘘期限的重要因素，定点反复穿刺易导致内瘘部位发生瘢痕、硬结，增加发生血管狭窄及血栓的机率，从而导致失功。此外，技术不熟练，穿刺失败出现血肿压迫血管。术后使用非热康普远红外线治疗仪进行内瘘照射，每日一次，每次40 min，加速内瘘成熟。术后每周换药2~3次，2周拆线。术后3天手部不要活动，3天后可少量活动，1周后可日常活动，拆线后可开始握球锻炼：上臂扎止血带，握拳20下，松开止血带重复20次为一组；每日行4~5组握拳运动。避免过早穿刺，内瘘的成熟期为4~8周。本研究中每例AVF重建患者均严格遵循上述围术期护理常规，早期成功率可达到100%，远期成功率有待进一步研究探索。
3 小结
综上所述，低血压、糖尿病、围手术期药物治疗不当、围术期宣教不充分及围手术期护理不规范是自体动静脉内瘘失功的主要原因。本研究通过监测患者血压及血糖、合理用药、充分宣教、规范护理等措施可明显提高自体动静脉内瘘重建的成功率，延长自体动静脉内瘘的使用寿命。
参考文献：
[1]Brescia M2，Cimino JE，Appel K，et a1.Chronic hemodialysis using venipuncture and asurgically created arteriovenous fistula[J]．N Engl J Med，1966，275（20）：1089-1092．
[2]陈林驹.规律透析患者动静脉内瘘的护理与维护[J].世界最新医学信息文摘.2016，16（100）：319.
[3]胡爱英，殷雪平，李萍，等.影响终末期肾脏病患者自体动静脉内瘘成熟因素分析[J].中国实用护理杂志.2017，33（14）：1063-1066
[4]周乐天，刘虹，刘伏友，等.472例自体动静脉内瘘的生存分析和影响因素[J].中国大学学报（医学版）.2015，40（8）：902-906.
论文作者:何慧
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第16期
论文发表时间:2018/8/9
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