“两江”医疗改革的基本框架，本文主要内容关键词为：框架论文,两江论文,医疗改革论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
1993年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部等有关部委共同起草了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，并决定在江苏镇江市和江西九江市进行试点，1994年，国务院办公厅批复同意镇江市和九江市提出的医疗保障制度改革实施方案。“两江”医改于1994年12月启动至今，新制度运行基本正常，社会反映良好，实践证明，社会医疗保障制度改革的方向是正确的。现将“两江”的基本情况刊出，供大家借鉴。
（一）“两江”职工医疗保障制度改革的基本框架
一是建立稳定有效的职工医疗保险基金筹集机制。改变了过去单纯由国家和企业包揽医疗费用的做法，按照统一的筹资政策，建立起由用人单位和职工共同缴纳医疗保险费用的新机制。目前，“两江”试点都是按用人单位上年度在职职工年工资总额与离退休人员费用总额之和的10%确定为当年单位筹资比例。职工个人缴费， 按本人年工资总额的1%起步。由用人单位按期从职工工资中代扣。
二是建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗帐户，初步形成了职工医疗社会保险“统帐结合”的模式。其具体办法是：为每个职工建立个人医疗帐户。个人医疗帐户资金来源：一是职工个人缴纳的1%部分；二是社会统筹医疗基金的50%左右部分，即对个人按年龄分成两个档次，其中45岁以上（含45岁）的职工按年工资额的6%，45 岁以下的职工按年工资额的4%将基金划入个人医疗帐户。退休职工按年退休费总额5%建立个人医疗帐户。个人医疗帐户的本金和利息为职工个人所有。只能用于医疗支出，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金和挪作他用。
三是建立对职工个人医疗费用支出的制约机制。“两江”都为参保职工统一制发了职工医疗保险证书。并指定了就诊医院。凡参保职工凭保险证书到定点医疗机构就诊。医疗费用先从个人医疗帐户支付，个人医疗帐户用完后，再由个人自负年工资总额的5%， 然后进入社会统筹基金支付阶段，但个人仍要负担一定的比例，具体是采取分段累加计算办法。
四是建立对医疗服务机构的制约机制。医院、患者、社保机构三方制约机制是否健全、有效，是搞好医改的重要前提。“两江”在这方面都制定了许多规章制度。具体的措施有：对医疗机构进行定点资格审定；允许参保单位在定点医院范围内为职工确定2—4所医院就诊；采取基本用药目录，规范诊疗手段；同定点医院签订有关医疗保险服务范围、项目、费用等内容的合同，明确双方责任、权利和义务。这些措施，从医疗消费的源头对消费总量进行控制，加强了对医疗单位和职工个人双方制约，推动医疗单位进一步深化内部改革，逐步建立起良性运行机制。
五是建立相应的领导和管理机构。“两江”改革按照党的十四届三中全会《决定》中提出的要求，都建立了相应的领导和管理机构。镇江市成立了市职工医疗保险管理委员会（下设办公室）和市医疗保险基金管理中心。九江市成立了“九江市职工医疗制度改革试点工作领导小组”，并设立办公室具体负责试点工作的全面领导和组织协调等工作。
从“两江”改革的共同点来看，“两江”的试点都是正在探索建立起“一种模式、二个同步、三个统一、四种机制”的职工医疗社会保险制度的基本框架。一种模式，指建立起不分行政、企事业单位，不分所有制和用工形式，覆盖各类职工的社会统筹与个人帐户相结合的医疗社会保障制度；二个同步，指行政事业单位和各类企业同步进行，各县、区同步进行；三个统一，指在属地管理原则下，方案规定参保的单位和职工执行统一的医疗保险政策，统一的筹集方式和基本结构，统一的医疗基金管理等政策；四种机制，指建立稳定的医疗保险资金筹措机制，医疗费用有效供给机制，职工自我约束机制，医患双方的制约机制。
同时，“两江”试点因各自条件不同，两者各有特色：
（1）在个人帐户计帐比例方面。镇江市45岁以上（含45 岁）的职工按年工资额的6%划入个人帐户，而九江是按本人上年工资收入的5.5%划入个人帐户。九江比镇江低0.5个百分点。
（2）在统筹基金方面。镇江市从统筹基金中提取10 %作为风险调节基金，以防突发情况和大的流行病，但九江市没有设立调节基金。
（3）在职工个人医疗费负担水平上。 九江比镇江个人负担比例大一些。如，进入社会统筹后5000元以下部分（国家文件规定是10—20%），九江个人负担为15%，镇江个人负担为10%；超过5000 元至10000元部分（国家文件规定为8—10%），九江个人负担9%，镇江个人负担为8%。
（4）在医疗费用的结算办法方面。 九江市采取定点医疗和费用结算制度，职工在定点医院实行记帐治疗。镇江市采取“定额结算、总量控制、结余归院、超支分担、超收上交”的办法。
（5）在管理体制的建设方面。 镇江市建立了新的政事分开的统一管理体制。医管办与市社会保险局合署办公，负责医疗保险的行政管理工作；基金管理中心由卫生局公费医疗管理办公室、劳动局保险管理处的企业职工大病医疗保险科和社会保险局的基金管理科成建制合并组成，负责医疗保险的具体业务工作。镇江市这种政事分开、业务专一的管理机构，政策统一，职责明确，有利于实行社会化、专业化管理，提高管理质量和工作效率。九江市与镇江市不同，九江基本维持公费和劳保医疗分头负责的原有体制，实行“统一政策，分别管理”，成立了职工医疗社会保险监督委员会，加强了对医疗保险基金收、付、管工作的监督。九江市采取的这种管理体制，也有其优点：卫生部门发挥了医院管理方面的优势，劳动部门发挥了社会保险时间长、基础较好的优势。在这种体制下，相互配合，各负其责，各个方面的积极性都调动起来了，有利于医改的起步和推进。当然，待时机成熟后，也将要考虑建立统一的管理体制。
（二）两江改革的初步成效
“两江”新型的职工医疗保险制度初步形成，新机制运转的结果已经显示出初步成效，具体表现在：
（1）职工医疗保障覆盖面逐步扩大。镇江市1995年底， 全市3929家机关事业单位，已参保3881家，参保率达98.78 %； 应参保职工46.16万人，已参保45.36万人，参保率达98.27%；其中， 市区单位参保率99.07%，职工参保率98.92%。 九江全市九县两市一山， 参保单位5518家，参保率98.85%，参保职工47.36万人，参保率94.44%， 收缴医疗保险基金1.3亿元，到帐率84%。中央、省属433个单位，25个外商投资企业和私营企业都积极参保。
（2）医疗保险基金收支基本平衡。镇江市1995年应缴纳基金18657.53万元，实际到位18074.66万元，基金到位率达98.88%。其中， 划入个人帐户8784.74万元，建立统筹基金8138.65万元。提取管理费359.67万元，提取风险调节基金791.60万元，共支付医疗费用15575.52万元。在支付的医疗费用中，个人帐户支付5583.46万元，统筹基金支付9992.06万元，结存基金1347.87万元。
（3）职工医疗保障水平有所提高。 九江市全市参保职工个人帐户和统筹基金人均占有274元，医改前94年人均支付医疗费210元，个别困难县仅几十元。从另一方面，1995年全市个人帐户个均结余43元，结余率达31.03%。此外，企业参保后， 职工医疗费用的报销不再受企业经济效益好坏的影响，统一由社保机构按规定比例报销，使职工的医疗得到了可靠的保障。这些都说明医改使职工医疗费支付能力明显增强，从长远来看，职工保障水平也将进一步提高。
（4）医疗费用增长过快的势头得到遏制。镇江市1994年， 全市职工医疗费用支出总额为19818.79万元，医改后，95年全市职工医疗费用支出总额为16791.22万元，（包含职工个人自付1215.70万元），比 94年减少支出3027.57万元。1995年全市职工人均医疗费用370.14元， 比94年下降66.74元。
此外，两江医疗保险制度改革，促进了广大职工医疗社会保险意识普通增强，使职工对新的医疗保障制度满意度有所提高；在进一步完善医院补偿机制，加快制定区域卫生规划，合理配置医疗卫生资源等方面进行了有益的探索，使得医院建设和管理发生了可喜变化，有力地促进了医疗服务管理水平的提高；为搞活国有企业，深化企业改革，建立现代企业制度，创造了有利条件；对促进社会稳定起到了重要作用。
（三）“两江”改革的基本经验
“两江”改革的基本经验和作法对扩大试点具有示范意义，彭佩云同志在开幕时就给予了充分的肯定，概括起来可以归纳为以下几个方面：
一是各级领导高度重视，切实加强领导，思想认识统一，是搞好这次改革的关键；二是加强宣传，把思想教育贯穿于改革全过程，发动群众，依靠群众，不断提高广大干部、职工的思想认识，是保证职工医疗社会保障制度改革顺利进行的有效方法；三是从实际出发，注重调查研究，周密测算设计，制定切实可行的实施方案，完善配套措施，做好充分的准备工作，是职工医疗社会保险新旧制度平稳转换的重要基础；四是加强组织机构和干部队伍建设，努力提高管理水平，强化服务意识，是职工医疗社会保险制度改革有序运行的可靠保证；五是千方百计做好筹集医疗保险基金的工作，运用行政、法律等各种手段，保证资金按时足额到位，是新制度能够正常运转的重要前提；六是注重加强有关部门的协同配合，努力促进医疗机构内部改革，是职工医疗社会保险制度改革试点工作顺利进行的重要条件。
（四）“两江”改革中需要注意协调的问题
“两江”一年多来的实践，为探索一条适合我国国情的职工医疗社会保障制度改革的新路子积累了经验，与此同时，也反映出了一些有待解决和完善的问题。一是筹资工作的难度仍然较大。必须运用多种手段，强化征收力度，特别是要充分运用已经出台的法律法规，进一步完善有关制度，逐步健全征收机制。二是对特殊人群医疗费用应有相应的管理办法。镇江市1995年全市5200名离休干部人均医疗费是退休人员的4.2倍，是在职职工的11倍，其中三分之二在机关事业单位；市区参保职工中15%的人使用了医疗总费用的79.8%。因此是否可以对离休干部单独测算筹资比例，原资金渠道不变，专款专用，单独结算与管理。三是要从实际出发，合理确定出资比例与待遇水平。既要保障职工基本医疗需求，同时也要充分考虑当地经济社会发展水平和各方面的承受能力。四是对大病、重病医疗费用应有限定。由于目前对基本医疗保障水平还没有比较明确的界定，因而给统筹工作带来了难题。少部分大病、重病患者使用了高额医疗费用。因此，对超大额医疗费用应有一个封顶线，否则完全由医疗保险金包下来，既不符合保障基本医疗的原则，资金也难以承受。五是困难企业职工如何参加职工医疗保险制度改革，应有相应的办法和措施。六是要建立健全对医疗机构的补偿机制，注意搞好区域卫生规划、合理配置卫生资源。