张红梅 雷钧兰
（四川省绵阳市中心医院重症医学科 621000）
【摘要】 机械通气是抢救危重患者的重要手段，机械通气过程中必须建立人工气道，其中气管插管是早期最常用的人工气道方法。而气管插管后由于气管黏膜对导管刺激敏感，病人对气管插管常难以忍受，出于本能反应，很容易发生自行拔管。为了避免意外拔管现象发生，临床上对于插管早期的患者主要靠药物镇静与肢体保护性约束，对于插管中后期患者停用镇静药物后，则主要实行保护性约束。
【关键词】 保护性约束；ICU气管插管患者；心理影响；护理
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）31-0083-02
保护性约束是一种强制性的是指在精神科医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况，对其紧急实施的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施，它是精神科治疗护理这类特殊患者的方法之一，目的是最大限度地减少其他意外因素对患者的伤害。同样，保护性约束也可以用在气管插管病人身上，是防止病人意外拔管的重要措施之一，然而在对患者产生保护作用的同时，保护性约束也会对患者的生理、心理和社会方面带来负面的影响。从2014年10月—2015年6月，通过对110例气管管患者，在意识清醒时受到的保护性约束的心理反应进行回顾性调查，探讨保护性约束的正确性和合理性，为临床工作提供参考。
1.资料与方法
1.1 研究对象
2014年10月—2015年6月在我院重症医学科行气管插管清醒患者，其中男85例，女25例，年龄31～78岁，主要诊断为AECOPD、重症肺炎、ARDS、肠梗阻术后、高位截瘫患者、体外循环术后患者等。
1.2 方法
首先在施行保护性约束前取得家属的同意，讲明约束的目的及注意事项取得家属的理解，并签署知情同意书。在实施约束前，仔细评估约束部位的情况，根据患者具体情况采取不同的约束方法，对情醒不耐受气管插管的患者初期可使用镇静剂维持患者处于镇静状态，护士每小时评估患者的意识状态，每2小时评估约束部位情况，情绪稳定的患者可进行心理护理，暂停镇静药物的泵入，每2小时评估一次，判断是否解除身体约束。对躁动配合欠佳的患者，除使用镇静剂意外，必要时通知家属在探视时间给予鼓励及安慰，取得患者配合，每日查房时间与医生商议有无约束的必要性，看是否能解除约束。
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2.结果
110例患者中48小时解除约束的有25例，72小时解除约束的有54例，96小时解除约束的有22例，发生意外拔管的有4例，4例均发生在中午及夜间一人值班的时候，当时患者均为双上肢约束，未采取镇静方面的措施，患者躁动不安，体位均为半卧位，患者抬头幅度大，与手配合将气管插管拔出，其中3例患者实施的是紧急气管插管，操作前未实施有效的沟通交流，拔管后立即给予重新置管，1例患者已做过沟通交流，患者配合好，未采取保护性约束，夜间护士忙于其他患者时，患者迷迷糊糊中将气管插管拔出，此例患者未采取重新置管，给予吸氧，床旁指导正确呼吸，后康复出院。
3.讨论
保护性约束清醒患者产生心理不适反应的原因有：（1）大部分患者对身体约束没有心理准备，少部分患者及家属对保护性约束不是很理解，本组患者中有28例情醒患者坚决要求解除保护性约束，护理人员给予耐心解释无效后，表现更为烦躁，易怒，越约束越急躁，甚至攻击医务人员，仅有少部分患者认为约束是为了自己的安全，其余大部分患者认为医务人员是怕患者为其添麻烦而进行约束。（2）气管插管患者就疾病本身而言是很痛苦的，再加上气管插管加重喉头水肿，疼痛，有异物感，加上吸痰等操作引起患者的不适感，更容易造成患者想拔管的冲动。（3）气管插管后患者与医护人员及家属的沟通交流从有声语言交流变为非语言交流，可能有时患者所表达的内容与医护人员及家属理解的有出入，这样有些急躁的患者会更容易烦躁，导致有强制拔管的可能。
所以，保护性约束的规范使用尤为重要，对于清醒患者，能够很好配合的减少身尽量体方面的约束，目前，我科在进行约束前，首先是要对家属解释约束的目的及注意事项，并签署知情同意书，90%以上的患者及家属都能够理解配合。其次，在实施约束时充分评估约束部位的皮肤情况，及时做好记录，加强护理，保持肢体功能位，每2小时放松约束部位，评估约束部位的皮肤，血液循环情况并记录，避免肢体受伤。最后，我们最重要的是要做好患者的心理护理，在约束期间，与患者交流，通过图片、文字、肢体语言了解患者的需求，主动关心患者，消除患者对医护人员的陌生感，针对烦躁不安、沟通交流无效、不耐受疼痛的的患者遵医嘱尽早使用镇静，镇痛，肌松剂，以减少患者的不适感，利于疾病的治疗与恢复。
总之，保护性约束对气管插管患者产生躯体和心理上的痛苦是相互影响的，我们应该根据患者不同的心理特点，给予不同的心理支持及疏导，加强沟通交流，减少非计划性拔管发生频率，医护人员加强工作责任心，认真做好气管插管患者的护理与观察工作，尽早发现不安全因素。减少约束不当造成的不良影响，提高危重患者的护理质量安全。
【参考文献】
[1] 宋慧敏 保护性约束患者心身反应调查与护理对策.济宁医学院学报 1000-9760.2012.03.015.
[2] 杨彦萍，温莹莹.ICU气管插管病人的心理护理体会.现代护理 2008.5.（8）：62.
[3] 李敏燕 崔妙玲 张文娴.护士对危重患者使用身体约束伦理认知与行为状况的调查.护理管理杂志，2011.11（4）：253-257.
论文作者:张红梅,雷钧兰
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第31期
论文发表时间:2016/4/27
标签：患者论文; 气管论文; 家属论文; 心理论文; 医护人员论文; 小时论文; 部位论文; 《医药前沿》2015年11月第31期论文;