城市医疗保险改革的深化需要组织创新，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,组织论文,城市论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
近年来，由于我国城市人口的老化、期望寿命的延长和医疗机构补偿机制方面存在的问题，我国城市职工的医疗费用迅速上涨，一部分企业不胜负担，职工的医疗保障受到影响。目前医疗保险制度的改革已经成为政府和公众关注的热点。中国国家统计局等单位最近组织的城市职工最关心的问题调查结果表明，有47%的职工把医疗保险作为他们最关心的问题。
目前我国城市医疗保险体制正在进行改革，在改革的过程中提出了若干可供选择的方案，本文将对建立医疗保险集团的“组织创新”方案进行讨论。
医疗服务的特点及有关的理论问题
在一般情况下，服务交易有供给者和需求者两方面的参与。现代医疗服务区别于其他服务的一个重要特点，是除了有医疗机构或医疗服务供给方（provider）和医疗服务的需求方的参与外，还有保险机构或承保人（insurer）的中介和参与。 医疗保险服务的最初目的是为了分散风险。但是由于保险机构的介入，使供给方和需求方的行为都发生了相应的变化。首先，需求方在投保以后，使用医疗服务所支付的边际价格为零或者很低，因此可能产生过度使用医疗服务的倾向。其次，也许更重要的是，目前在国内普通采用的医疗机构与保险机构之间“按服务收费”的收费方式，促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。例如，近年来为了解决政府医疗卫生经费不足的问题，允许医疗机构从出售药品中提取15%的加价。在这种情况下，任何一个“合理的”医疗机构都会多开药和开贵的药，以增加自己的收入。于是就产生了过度用药以及贵的药容易卖，而价廉物美的药反而卖不掉的奇怪现象，可以说，这是近年来宝贵的医疗资源浪费和医疗费用上涨的一个最重要的原因。
医疗服务可以分为治疗性服务和预防性服务。预防性服务具有“外部”效应（externalities）。所谓外部效应， 是指某一个个人或单位活动的个别成本与社会成本（或个别效益与社会效益）不相等。如果某项经济活动的社会成本小于个别成本（或它的社会效益大于个别效益），则称该项经济活动具有外部经济性，相反，如果某项经济活动的社会成本大于个别成本（或它的社会效益小于个别效益），则称该项经济活动具有外部不经济性。一般认为预防性服务的社会效益远大于个别效益，具有很强的外部经济性。例如疫苗的接种能有效地预防某些传染性疾病的传播，宣传和培养良好的饮食习惯和生活习惯，可以有效地预防某些慢性疾病如心血系统疾病和可因不良生活习惯所诱发的癌症，所以这些预防性措施的社会成本往往小于个别成本，或其社会效益往往大于个别效益。此外，对某些传染病的及时治疗和控制，同样也具有外部经济效应。由于外部经济效应的存在，目前“按服务收费”的医疗体制没有为推动医疗机构从事预防性服务提供必要的激励机制，所以市场机制对预防性医疗服务供给往往会低于最优水平。正是由于预防性医疗服务的外部经济性，使得政府在这一领域进行干预成为必要。
由于科学技术的进步，使得新的专门化的医疗设备不断出现，它们的购置和维护更新也变得越来越昂贵。如果每家医疗机构都装备这些现代化的医疗设备必然会造成利用率低和不经济。这就使得医疗机构之间的分工变得日益重要。保持医疗机构之间的合理分工的一个重要措施，是要求受保人逐级就诊（gate-keeping）。一般比较简单的和常见疾病的治疗和预防性保健，由初级医疗保健机构承担，而只有那些初级保健机构难以胜任的比较复杂的疾病的诊断和治疗才转诊到装备程度高（因而医疗费用较高的）高级医疗机构进行。有人以为，既然是市场经济，就应该取消逐级就诊，让受保人自由选择就诊的医疗机构，殊不知这样做的结果会导致医疗费用的上涨和医疗资源的非有效利用，尤其不符合我国目前仍然是一个发展中国家、可以用于医疗服务的资源仍然十分有限的国情。
最后， 医疗保险中碰到的另一个特殊问题是所谓的“逆选择”（ adverse selection）问题。 “逆选择”是指如果医疗保险是以自愿投保（或不投保）为原则的话，那么往往只有健康状况较差，体弱多病的人群才会投保，结果医疗保险会变得非常昂贵，而使许多低收入的人群无力购买医疗保险。所以医疗保险需要通过政府立法实行强制投保，以避免“逆选择”问题。
上述讨论说明，医疗保险服务具有许多与一般服务不同的特点。在医疗保险改革设计中，我们应考虑对需求方和供给方的成本制约，防止对医疗资源的过度使用，增加对预防性服务的激励，切实落实“以防为主”的方针，明确三级医疗机构的分工，使各级医疗机构能充分发挥自己的优势，逐步扩大医疗保险的复盖范围等。医疗保险改革的根本目标，是提高有限的医疗资源的利用效率，促进社会公平和提高人民的健康水平。
城市医疗保险改革需要进一步解决的问题
针对我国原有的以企事业单位为基础的医疗保险体制所存在的问题，城市地区进行了以“两江”经验为样板的医疗保险体制改革。改革的要点是：1）改变医疗费用的筹集方式， 由改革以前的各单位自行筹集改为属地地方政府统筹，以增加医疗保险基金承担风险的能力，同时也可解决各单位因职工（包括在职职工和离退休职工）的年龄结构不同所带来的医疗费用负担不均的问题；2）引入需求制约机制， 增加需求方对医疗服务的付费比例，从而在一定程度上制约了需求方对医疗保险的过度需求。
但是“两江”的改革措施没有触动“按服务收费”的付费方式，未能对医疗机构即供给方过度使用医疗资源产生内在的制约机制；三级医疗机构的功能定位和分工不明确，各级医疗机构重医疗轻预防的供给行为未能得到扭转；医疗保险费用相对偏高，企业负担较重，企业向医疗保险基金的上缴率不够理想，今后可能有进一步下降的趋势，从而危及医疗保险基金的可持续性。
在上述所有问题中，最重要的问题是到目前为止所采取的改革措施在本质上都属于“需方策略”，即通过需求方负担一部分医疗费用的办法来制约对医疗服务的过度需求；但在很大程度上忽视了“供方策略”，即通过一定的补偿机制、组织创新和有关政策来影响医疗服务提供者的行为。实际上，许多研究发现供方策略对于控制医疗费用的上升具有更加重要的意义。这是因为，在医疗服务的供需双方中，有一个信息不对称的问题，一般来说，医生对于提供什么样的医疗服务比病人具有更大的发言权，或者说，供给方是处于主导地位的。如果供给方倾向于过度使用医疗资源，需方策略所能发挥的作用终究是有限的。
供方策略的首要任务，是如何在微观层面上通过恰当的经济激励机制，提高医疗机构的供给效率。在这方面，付费方式是至关重要的。与“按服务付费”的付费方法相比，按人头付费和按病种付费的付费方法都具有明显的成本制约作用，而集医疗保险和提供医疗保健服务于一体的“管理保健”（如美国的健康维持组织HMO ）则因其较强的成本制约机制，注重预防工作和入保费用低等特点，近年来在世界上不少国家得到较快发展。供方策略的另一任务，是如何在宏观层面上合理配置卫生资源，实现卫生资源在地区间和城乡间的合理分布。目前中国卫生资源配置的主要问题是重医疗轻预防，重大医院轻基层医院，重高科技服务轻基本医疗，使卫生资源配置呈倒金字塔形（任苒1996）。目前城市医疗保险体制改革的目标之一，应该是把倒金字塔形的资源配置结构倒转过来。当然，宏观层面的许多问题是由微观层面的问题所造成的，所以归根结蒂还是要从微观层面着手来加以克服。总的来说，目前我国的城市医疗保险改革在供方策略方面是做得不够的。
在目前的城市医疗体制改革中，也许属于“供方策略”的一个重要措施，是上海首先推出的“总量控制，结构调整”的改革方案。其主要内容包括规定每年各医疗机构收费总额的增长幅度上限，规定药品在总收入中的增长幅度上限，调整医疗服务价格，适当提高技术劳务的收费标准等。改革后，全市的医疗费用增长率明显下降，医院的收入结构也得到合理调整， 药品在医院收入中的比重由改革前的60 %以上下降到1996年10月的50%以内（左焕琛1997）。但是在充分肯定总量控制的积极作用的同时，我们也要看到，总量控制在本质上是一种行政控制方法。在难以对通货膨胀率作出精确预测的情况下，总量增长幅度的决定具有很大的任意性。总量控制在一定程度上还具有吃大锅饭的成分，不能促进医疗服务机构就节约成本和提供优质服务开展竞争。所以在适当的时候，总量控制应该为更有效的成本制约机制所取代。
可供选择的改革方案
针对原有改革方案存在的问题，我们可以在以两江经验为代表的现有改革方案的基础上作一些改进。现有改革方案采用的主要改革措施，例如医疗费用按属地统筹和要求受保人个人支付一定比例的医疗费用，从而从需求方节制对医疗服务过度需求等等，无疑是正确的，应该继续保留。就这一点来说，这里建议的替代方案不是对现有方案的否定，而是现有改革方案的继续和深化。替代方案的要点，是增加对医疗机构即供给方的成本约束。考虑到改革的客观条件的限制，我们根据改革的难易程度，提出以下三个可供选择的方案。
方案一：医药分家 目前药费加价已经成为医院收入的一个重要来源。这样的补偿机制带来了过度用药的倾向。解决这一问题的最简单的、震动最小的办法是实行医药分家。医院只管开处方，病人可以凭处方在自己选择的药房买药。由于切断了医院和药品经营的关系，医疗就不再有开大处方的激励机制。这种做法的一个缺点是，由于药房与医院分属不同的系统，在取消了医院经营药品的收入后，需要为医院寻找新的收入来源加以补偿。另一种替代办法是，医院经营药品的全部收入都上交卫生局，然后由卫生局按一定的分配办法分配给各医疗机构。这样同样可以减少各医院开大处方的倾向。但是医药分家的办法显然只是一个局部的改革办法，它虽然在一定程度上可以消除过度用药的问题，但是在促进医院以较低的成本提供优质服务方面却难以有所作为。
方案二：改变“按服务收费”的办法 传统的“按服务收费”的办法在很大程度上刺激了医疗服务机构过度使用医疗资源的倾向（如过度用药，使用不必要的检测手段等）。为此，可以采取按人头收费的办法，即医疗保险局分别与各家医院签订合同，规定它们负责提供医疗服务的单位和职工名单，医疗服务的主要内容和质量要求，以及平均每人的医疗费用。医保局将有关费用分期拨到各医院。医院则按合同规定向缴费单位和个人提供服务。这样做可以一方面保证医院有稳定可靠的收入来源，另一方面又可有效地鼓励各医院节约医疗资源，因为过度使用医疗资源的成本只能由医院自己负担。此外，由于医疗保险局具有“买方垄断”地位，在谈判中将处于十分有利的地位。
这种改革方案的一个重要前提是医疗保险局和客户要能对医院进行有效的监督，以确保医疗服务的质量。这种方案的一个缺陷是，以医院为单位签订合同和提供服务，原有的三级医院之间的合理分工难以维持，而如上所述，三级医疗之间的合理分工正是有效利用医疗服务资源的基础。此外，医院按人头收费要承担一定的风险，因为实际医疗服务支出会有一定幅度的波动。对于一家医院来说，尤其是对一家规模较小的医院来说，抗风险的能力是有限的，在某些情况下可能产生履行合同的困难。
方案三：建立医疗保险集团 上述两个方案主要是业务内容或收费方式的变化，都没有涉及组织创新的问题。方案三则是一个需要组织创新的方案，改革比较彻底，但相应地难度也较大。该方案的核心，是根据我国的具体情况，建立集医疗服务与保险于一体的医疗保险集团。
根据国外的经验，防止医疗资源浪费的一种重要方法是实行医疗机构和保险机构的一体化或“内部化”。为此，要将上海现有的全部三级（街道，区和市）医疗机构划分为若干（例如5—6个）医疗保险集团，每个集团均按比例包括不同级别的医疗机构。医疗保险集团的组建可以按一定的原则（如传统的协作关系）进行。但要尽量避免按属地（例如按医疗机构所在的区或县）原则进行，因为这样容易形成地域性垄断，不利于医疗保险集团之间的充分竞争其大致框架在下一节作扼要描述。
组织创新方案的进一步设想
医疗保险费用的收取 全市的医疗保险费用仍由市医疗保险局负责收取。考虑到新方案从需求和供给两方面对医疗费用的制约作用，医疗保险费占职工工资总额的百分比即缴费率，应比改革以前实际医疗费占职工工资总额的比例有较大下降。近两年来全市医疗费用占全市工资总额的将近17%（1994年为16.94%，1995年为17.25%），其中在职职工（不包括退休人员）的医疗费占工资总额的10%左右。改革后有可能将企事业单位对医疗保险基金的缴费率降低到12%—13%左右。降低医疗保险费的缴费率，不但有利于减轻企业负担，而且有利于提高医疗保险费用的上缴率，从而有利于提高医疗保险基金运作的可持续性。
为什么医疗费用的较大幅度下降是可行的呢？这主要是因为，新方案不但保留了原有方案的需求方成本约束措施，还增加了新的供给方成本约束措施，在这些措施的共同作用下，可以从根本上改变过度使用药物和其他医疗资源的现象。
企事业单位对医疗保险集团和医疗机构的选择 为了防止医疗保险的逆选择问题，每个企事业单位必须参加医疗保险。但各企事业单位有权在不同医疗保险集团中进行选择。在单位选择了医疗保险集团后，该单位职工则有权在单位选定保险集团中选择自己就诊的医疗服务机构。在一年的保险期结束后，如果单位职工对所选的医疗保险集团或医疗机构不满意，则可重新作出选择。但为了保证改革措施在启动时期的平稳过渡和顺利实施，第一年各单位的医疗保险集团可由市医疗保险局兼顾原有就诊关系和就近原则统一安排，并在今后逐步过渡到各单位和职工个人自由选择医疗保险集团或医疗机构。允许单位和职工个人的自由选择，有利于各医疗保险集团和医疗机构之间为提高服务质量和降低医疗成本开展公平竞争。离退休职工的“挂钩”医疗保险集团和医疗单位，可以根据各人的具体情况，就近自由选择。
付费方式 市医疗保险局与各医疗保险集团在分析经验数据的基础上并充分考虑到改革所带来的节约成本的潜力，谈判和确定付费标准。原则上基本医疗服务（包括预防性服务）和小病医疗服务（以下简称“基本医疗服务”）采取按人头付费的办法，而大病住院医疗服务则采取按病种付费的办法。在考虑基本医疗服务的付费标准时，可根据年龄因素对医疗服务需求的影响对不同年龄组的投保人采取不同的付费标准（这里是指市医疗保险局向各医疗保险集团的付费，而不是指企事业向市医疗保险局的付费）。对住院费用则按专门拟定的“标准病种”费用付费。当然也可考虑在某一具体病例的实际支出与标准费用的差距太大时，按事先设计的公式对付费作出适当调整。市医疗保险局收取的企事业单位的缴费，在提取一定百分比的少量管理费后，每月根据各企事业单位和退休职工个人的选择按人头将一般疾病的治疗和预防性服务费用分拨到各医疗保险集团。按病种收费的住院医疗费用，可以向各医疗保险集团按投保人数预先拨付一部分，一定时期后再按实际病例结算。
企事业单位上缴市医疗保险局的医疗保险基金中，应包括全市离退休职工的医疗保险费。如上所述，退休职工应有权自由选择他所投保的医疗保险集团和医疗机构。市医疗保险局可根据退休职工的选择将有关费用拨付给相应的医疗保险集团。
原则上市医疗保险局只与各医疗保险集团发生财务往来关系，各医疗机构的费用在所属医疗保险集团内结算。为了防止投保人对医疗服务的过度需求，应继续保留原有方案中个人按医疗费用的一定比例付费的办法。只是现在这种医疗费用，不再作为向市医疗保险局收费的依据。对于医疗机构向没有参加医疗保险的病人提供的服务，可继续按过去的办法直接向服务对象收取。
医疗保险集团的管理 各医疗保险集团以企业集团方式对所属各级医疗机构进行经营管理。为了适应对各级医疗机构的需求的变化，医疗保险集团可以在各医疗保险集团内对不同机构的人员和设备进行重组和流动。但各医疗机构可以有自己独立的经济核算，以便对各医疗机构的经营业绩作出客观的评价。
为了对各医疗保险集团和医疗机构的医疗服务质量进行监督，市医疗保险局设立专门的接待处负责处理病人对医疗保险集团或医疗机构的投诉。此外，每年可由市人大负责医疗卫生工作的有关专门机构委托独立调查机构，在抽样调查的基础上对各医疗保险集团的医疗服务质量作出评估，并将评估结果在全市范围内加以公布，从而促使各医疗保险集团既要节约成本，又要努力提高服务质量，使投保人满意，为争取更大的医疗服务份额展开公平竞争。
今后，各医疗保险集团可以逐步扩大自己的医疗保险覆盖面。有条件的乡镇企业和村集体都可以经过市医疗保险局或直接向医疗保险集团集体投保。在这种情况下，医疗保险集团可以“收购”或“租用”乡卫生院作为向农村提供医疗服务的初级网络。此外今后还可将医疗保险进一步扩大到职工家属以及个体劳动者和他们的家属。但是要注意防止医疗保险中的逆选择问题。
今后那些在经营和服务的竞争中获得特别成功的医疗保险集团甚至可以走出上海市的边界，在上海以外的其他城市经营医疗保险服务，从而发展成为全国性的医疗保险集团。
各级医院的分工 在三级医疗同时向市场开放的形势下，地段医院因其设备比较简陋，专业化水平相对较低而处于不利的竞争地位。有人对地段医院今后能否继续存在下去甚至发生了怀疑。实际上，今后地段医院在预防性保健和一般常见病的治疗中，具有不可替代的作用，对上海医疗保险费用的降低和医疗保险改革的成功与否关系重大。问题是，地段医院要适应新的形势需要，要根据自己的具体特点扬长避短，在为投保人提供医疗保险服务方面作出重大改进。
例如，地段医院应培养更多的全科医生。可以让投保人在就诊的地段医院的全体医生中自由选择自己或家庭（如全家投保）的保健医生。这样可以促使医生与服务对象之间建立更密切的人际关系，保证医疗措施的连续性，以及加强医生对服务对象的责任心。要大大改进地段医院的电话装备率和为医生配备一定数量的医辅人员，以便改进医务人员与服务对象的联系，逐步实现预约门诊制度，减少病人的等候时间。必要时增加上门服务和夜间服务等。值得注意的是，上海的人口年龄结构正在迅速老化。老年性疾病如老年痴呆、中风、心脏病和骨折等的患病率和医疗服务需求正在相应增加，这方面的医疗服务，将有相当部分需要由地段医院来承担。在新建住宅区，医疗保险集团可以根据居民需要及时设立社区医院或医疗服务点。按人头付费的新的付费方式可以保证地段医院等初级医疗机构有稳定的收入来源，以及通过加强预防性服务来更有效地利用医疗服务资源。
结 束 语
在今后三十年的时间内，我国人口将逐步老化，许多研究预测，在2030年左右我国65岁以上的老年人口占总人口的比重将高达30%以上，届时医疗保险费用占国内生产总值的比重也会相应上升。如何在现有改革方案的基础上，进一步改进我国的医疗保险体制，以最有效的方式向公众提供良好的医疗服务，是我国医疗保险行业所所面临的一个重要课题。
目前以“两江经验”为代表的医疗保险改革所采取的主要改革措施都属于“需方策略”，即通过需求方负担一部分医疗费用的办法来制约对医疗服务的过度需求；但从“供方策略”考虑的改革措施则较少。但在供方缺少成本制约机制的情况下，单靠需方策略所能产生的成效是有限的，因为如何提供医疗服务和提供什么样的医疗服务一般主要是由医疗服务的供给方而非需求方所决定的。今后医疗保险的进一步改革，需要更多地着眼于通过微观激励机制的设计，鼓励医疗机构之间的合理竞争，以更有效的方式向需求方提供服务。本文建议通过组织创新的改革方案，即成立医保合一的医疗保险集团的办法，来节制成本，实现三级医疗机构之间的合理分工，并通过各医疗保险集团之间的竞争，来促进提高医疗服务的质量。如果医疗保险集团能发展成全国性的集团，则能为城乡医疗保险的一体化创造必要的条件。
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