绥化市第一医院 152000
【摘 要】目的：研究分析腹腔镜下结直肠癌切除术的手术要点及方法。方法：选择在2014年1月至2015年1月入住我院接受治疗的13例结直肠癌患者作为研究对象。将其临床资料进行回顾性分析，总结腹腔镜下结直肠癌切除术方法。结果：13例患者根据临床表现及辅助检查结果诊断6例为右半结肠癌，7例为左半结肠癌。分别行腹腔镜下左或右半结肠癌姑息性切除术或根治术。术后给予一级护理。结论 腹腔镜结直肠切除术操作精细、局部解剖结构直视清晰、创伤小、术后肠道功能恢复快、住院时间短、美容效果好等优点，而且对于恶性肿瘤，腹腔镜手术同样能达到根治的目的，其手术切除范围、淋巴结清扫范围及术后伤口转移率基本上与开腹手术相同，短期随访其复发率、生存率与开腹手术相比并无统计学上的差别。
【关键词】腹腔镜；结直肠癌；切除术
腹腔镜大肠癌外科治疗是近年来外科和大肠癌治疗的重要发展。过去一些年来，腹腔镜手术已广泛应用于治疗各种结直肠疾病，包括良恶性肿瘤，尽管其在恶性肿瘤治疗方面的应用仍存在争议[1]。但许多实验及临床实践证明，腹腔镜下结直肠手术具有手术腹腔镜结肠切除术通常包括右半结肠切除术和左半结肠切除术两种。对于结肠良性或恶性肿瘤的患者，由于腹腔镜手术中削弱了手触摸病变的能力，因此术前应详细进行钡剂灌肠检查、结肠镜检查、腹部CT或MRl检查，这不仅有助于了解和确定病变部位及性质，发现肝、腹腔内有无转移，而且可进行全面的术前分期，对于制定手术方案，争取理想的疗效具有十分重要的意义。
1临床资料
回顾13例腹腔镜结直肠癌切除患者的临床资料，其中男8例，女5例，年龄35----65岁。患者因左或右下腹疼痛，大便习惯改变或便血来院诊治。排便由发病前的每日l次成形大便改变为每日5～6次黄色稀便，无排便不尽和肛门下坠感；无家族疾病史。既往史：9例患者有吸烟史30余年，20支/d，饮食方面喜食肉类，不爱吃蔬菜水果。其中，6例右下腹可扪及一个肿块，中等硬度，表面光滑，无压痛，患者有腹痛、贫血、大便习惯改变等表现。7例患者临床表现为便血、肠梗阻。
辅助检查：血常规示血红蛋白60g/L，排尿正常。肠镜检查提示升结肠有一菜花样肿块，占肠腔1周。2例B超提示肝脏有占位。CT提示肝脏转移灶。11例入院诊断：结肠癌，2例结肠癌伴肝转移。术前3d给予肠道准备：每日3次口服卡那霉素1.0g、甲硝唑0.4 9及维生素K4/I<48mg，术前日l4：00口服50%硫酸镁l00ml清洁肠道。积极术前准备后在全麻下行右或左半结肠癌姑息性切除术，术后给予一级护理，禁食、留置胃管持续胃肠减压，腹腔引流管接负压引流球，留置尿管。术后进行补充血容量、抗感染治疗，并给予静脉营养支持。
2方法
对患者成功麻醉后，建立气腹，置入腹腔镜，常规探查腹腔，探查脐部穿刺时有无穿刺孔出血及引起腹腔内脏器损伤。直视下置入穿刺套管鞘，全腹探查小肠、结肠、网膜、腹膜、肝、胃、脾等，有无腹水及肿瘤的转移等。检查腹腔内其他脏器无异常后，再检查相应肠段，以确定病变的部位及大小。在确定病灶以后，于相应的肠系膜上标记病灶的位置，并确定相应的切除范围。如果病灶太小，难以发现，可行术中纤维结肠镜检查定位，用缝线或钛夹做出近远端切除线的标记。
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探查结束后，在结肠的远近端各用一无创伤肠钳抓持，牵向一边，从主穿刺口插入超声刀或电刀，沿末端回肠系膜的根部，切开盲肠和升结肠的侧腹膜，钝性和锐性相结合游离盲肠及结肠，上至肝曲（左半结肠切除术要下至乙状结肠与直肠交界处）。同时注意辨认出输尿管，防止损伤。分离接近脾曲时，手术台头侧稍微抬高以方便暴露，通过助手器械的牵引暴露出横结肠，分离切断肝结肠韧带，再沿胃大弯用超声刀或电刀凝固切断胃网膜血管，切断胃结肠韧带，继续分离直到横结肠切断处。然后提起肠段从外侧显露肠系膜，在拟切断的回肠和横结肠处用布带结扎肠管，认清肠系膜上的血管弓，依据原标记的切除范围，分离系膜血管，其近心端双重结扎或双重施夹后连同系膜一并切断，也可以用lO mm超声刀头的平面刀头反复凝固切断，同时注意保留肠段的血液供应，以确保吻合口肠段的良好血运。如系结肠恶性肿瘤不但要在其根部切断，还要处理肠系膜上的动脉分支，切断的方法有用线型切割吻合器直接切断，或者用丝线结扎或者上可吸收夹或钛夹，也可以直接用超声刀凝固切断，另外广泛切除其系膜、脂肪组织，清扫其周围淋巴结，切断血管根部后，用超声刀向着拟切断的肠管处扇形切开剩余的肠系膜，将拟切断的回肠和横结肠靠近，应无张力以便于行肠吻合。
完全游离结肠以后，可通过一个小的、扩张的腹部穿刺口（4～7 cm长）把结肠拉出腹腔，在腹腔外可以很容易地切断吻合肠管，然后重新放回腹腔，闭合腹壁小切口。重新形成气腹，在腹腔镜下将肠系膜裂孔用可吸收缝合线间断缝合关闭。
3结果
13例患者根据临床表现及辅助检查结果诊断6例为右半结肠癌，7例为左半结肠癌。分别行腹腔镜下左或右半结肠癌姑息性切除术或根治术。术后给予一级护理。经过一段时间的治疗，患者肠道功能恢复良好。
4结论
结肠癌的治疗通常是以手术切除为主的综合性治疗。常用的结肠癌术式有右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿；左半结肠切除术：适用于横结肠脾曲、降结肠、乙状结肠癌肿；横结肠切除术：适用于横结肠肿瘤；乙状结肠切除术：适用于乙状结肠癌。右半结肠癌姑息性切除是指只将肠段切除，无法达到根治术所要求的切除范围，如淋巴结清扫、切缘无肿瘤细胞残留等[2]。右半结肠癌根治术切除范围包括回盲部、盲肠、升结肠、结肠肝曲及横结肠中部，同时切除系膜及淋巴结清扫。
不论是腹腔镜右半结肠切除术还是左半结肠切除术，一般都要用4个或5个5～10 mm或12 mm的套管鞘。腹腔镜结肠切除术戳孔的位置及数目没有一致意见，位置可根据病变情况随机设计。和常规开腹手术一样，腹腔镜结直肠手术也应全面检查病人，了解病人的心、肺、肝、肾及凝血功能状况，能否承受长时间的麻醉及手术创伤。特别是对一些有高血压、糖尿病等其他合并症的患者，必须请内科会诊协助诊断治疗，以使患者的生理指标在术前及术中保持在基本正常的状态。
总之，腹腔镜结直肠切除术具有操作精细、创伤小、术后肠道功能恢复快、住院时间短、美容效果好等优点，而且对于恶性肿瘤，腹腔镜手术同样能达到根治的目的，因此适宜临床应用及推广。
参考文献：
[1]底卫东，贺艳平，徐钧，等.直肠癌腹腔镜与开腹手术的疗效对比【J】.中国实用医刊，2015（42）01：57-59.
[2]韩利江，宋新江，孙国刚.基层医院开展腹腔镜直肠癌根治术52例【J】.浙江创伤外科，2015，01：153-155.
论文作者:田德操
论文发表刊物:《航空军医》2015年10期供稿
论文发表时间:2015/12/23
标签：结肠论文; 切除术论文; 腹腔论文; 腹腔镜论文; 手术论文; 患者论文; 肠系膜论文; 《航空军医》2015年10期供稿论文;