马亚辉
（江西省九江市解放军171医院普外科 332000）
【摘要】目的：探讨肝胆管结石病再次手术的方法及效果。方法：对我院2010年1月～2011年1月期间收治的26例肝胆管结石再次手术患者的临床资料给予回顾性分析。结果：本组无死亡病例出现，术后并发胆道出血1例，胆漏1例，肺部感染1例，切口感染2例，以上患者均通过非手术治疗方式治愈。结论：应根据肝胆管结石患者的病灶位置来选择术式，以经胆道镜取石胆总管探查术为主，同时联合肝叶切除术，并适当应用胆（肝）管空肠吻合术效果更佳。
【关键词】肝胆管结石 再次手术 临床分析
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0224-02
肝胆管结石残余或复发结石在一般情况下均需要再次进行手术治疗，而再次手术时所应用的术式对愈后具有直接的影响。为此，笔者对我院2010年1月～2011年1月期间收治的26例肝胆管结石再次手术患者的临床资料给予回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
本组患者26例，男10例，女16例；年龄18～73岁。其中有15例有1次手术史，7例有2次手术史，4例有3次及3次以上手术史。所有患者均经B超检查，18例行CT检查，5例行ERCP，3例行MRCP，确诊为肝内外胆管结石5例，右肝内结石2例，左肝内结石3例，胆总管结石15例，胆管空肠吻合口结石1例。上次手术与本次手术距离的时间为3个月～18年，平均13.5个月。
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1.2手术方法
本组患者均采取全麻方式，并于右胁缘下做斜切口。行T管引流术与胆总管探查术15例，T管引流胆总管探查术与左肝外叶切除5例，胆管总探查、肝左外叶切除与胆（肝）管空肠吻合术2例，T管引流胆总管探查与左半肝切除1例，胆总管空肠吻合术与胆总管探查术1例，T管引流胆总管探查术与部分肝右叶切除术1例，胆管空肠吻合口重建术1例。
2 结果
本组无死亡病例出现，术后并发胆道出血1例，胆漏1例，肺部感染1例，切口感染2例。以上患者均通过非手术治疗方式治愈。本组患者均经0.5年～2年随访，并根据相关文献标准[1]判断治疗的优良率。本组优良率为84.62%（22/26），其中完全无症状15例，占57.69%，偶见胆管炎7例，占26.92%，再次复发结石需要再次手术者4例，占15.38%。
3 讨论
胆道残石是引发肝胆管结石再次手术的重要原因之一，且再次手术比首次手术的难度要大。每次手术均会对以后的治疗造成影响，提升了手术的复杂程度，所以手术前应做好充分的检查，手术中合理选择的术式，手术后采取胆道镜检，以此加强取石效果[2]。
3.1结石复发及残余的原因
①术前未明确诊断及术中未选择正确的手术方式均是造成结石残余的主要原因。如有一过性黄疸病史的患者，应在术前采取ERCP、MRCP检查，避免漏掉胆总管继发性结石。②危重急诊患者，如重症胆管炎者，抢救生命是其主要目的，但仅采取胆道减压引流措施，术中无法将结石取尽，从而导致了再次胆道镜取石或手术取石。③肝内胆管结石病灶复杂者，即便通过胆道镜也难以将结石取净，此类结石多数位于四级胆管，除肝叶切除外均无法彻底清除结石。因肝内外胆道术仅对结石进行清理，并未对胆石形成原因给予清除，而感染、胆管狭窄及结石三者属于因果关系，若未彻底解决，很容易导致结石复发[3]。
3.2术前准备
术前准备包括：仔细掌握患者以往的手术方式；应用各种影像学检查方法进行结石排查，以此提升诊断的有效率及准确率。本组26例患者均于术前对其结石的状态、分布及狭窄胆管位置进行了详细的掌握。常见的胆石症诊断方式有CT、B超、ERCP、MRI等，胆囊结石常通过B超进行检查，CT检查下段胆总管结石及肝内胆管结石的诊断效果要优于B超检查，而胆管结石尤其是肝内外胆管结石应用MRCP进行检查，其诊断率较高。有文献表明，结合以上两种方式检查，准确率可高达90%以上。
3.3切口选择
应以术野充分，肌肉神经损伤最小，如需要可进行延长的切口为选择标准。笔者认为右胁缘下斜切口较为适宜，在需要时可做左右延长，方便对整个肝脏的探查，同时还便于肝门显露，寻找胆总管。
3.4选择术式
胆道疾病的治疗核心是去除病灶，其原则是通畅引流，去除病灶，取尽结石。肝外胆道结石最佳的手术方法为T管引流及胆总管切开取石。对于肝胆管结石，应对肝脏给予充分的探查，掌握结石位置，同时通过胆总管探查分析肝内胆管及左、右肝管是否存在狭窄现象，以此判断是否采取肝段或肝叶切除及胆管空肠吻合术或肝管整形术。在各类手术方法中，仅有肝段及肝叶切除术能够完全清除结石，并将肝内病灶全部切除。而对于多次采取胆道手术的患者来说，肝管整形后采取胆（肝）管空肠吻合术较为适用。
3.5T管引流
放置T管的主要目的是胆道减压引流，术后6周后可进行胆道镜检查。本组中有3例患者取出残余尺寸较小的结石，可以说明T管引流不仅可以支撑引流，还能够为术后经胆道镜取出残石提供有效的补救措施。
参考文献
[1] 黄厚森.肝胆管结石再次手术的探讨[J].中国实用医药,2011,06(3)：22-23.
[2] 滕自觉.肝胆管结石再次手术的临床研究[J].中外医疗,2012,31(4)：325.
[3] 张红卫,彭孝雄,陈亚进等.肝胆管结石再次手术方式的选择[J].中华普通外科学文献（电子版）,2011,05(1)：128-130.
论文作者:马亚辉
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-16
标签：结石论文; 手术论文; 胆道论文; 胆管论文; 总管论文; 肝胆论文; 患者论文; 《医药前沿》2013年12月第34期供稿论文;