【关键词】 食管癌； 吻合口瘘； 术后并发症； 循证护理
[Abstract] Objective: To study and analyze the application and effect of evidence-based nursing in the clinical nursing of cervical anastomotic leakage after esophageal cancer operation. Methods: 27 cases of cervical anastomotic leakage after esophageal cancer operation from January 2015 to December 2016 (after the implementation of evidence-based nursing) were selected as the observation group, and evidence-based nursing measures were taken; 25 cases of cervical anastomotic leakage after esophageal cancer operation from January 2013 to December 2014 (before the implementation of evidence-based nursing) were reviewed and found as the control group, and the nursing measures were routine measures. The clinical outcome, healing time of anastomotic leakage, nursing quality score and patients' satisfaction were compared between the two groups. Results: except for one patient in the control group who was transferred to hospital halfway, the recovery rate of anastomotic leakage in both groups was 100%. However, the average healing time of anastomotic leakage in the observation group was shorter than that in the control group (t = 4.68, P < 0.05), the nursing quality score was higher than that in the control group (t = 4.29, P < 0.05), and the patient satisfaction was higher than that in the control group (word 2 = 4.53, P < 0.05). Conclusion: the application of evidence-based nursing in the clinical nursing of patients with cervical anastomotic leakage after esophageal cancer operation has good effect. It not only refines the nursing care measures, improves the quality of basic nursing work, but also enhances the harmonious relationship between nurses and patients. The healing time of patients with anastomotic leakage is effectively shortened, reflecting the knowledge value of nursing work.
[Key words] esophageal cancer; anastomotic leakage; postoperative complications; evidence-based nursing
吻合口瘘是食管癌根治术后严重的并发症之一，以术后2～8 d最为常见，且颈部吻合口瘘发生率明显高于胸内吻合口瘘，国内食管癌术后颈部吻合口瘘发生率为2.5%～11.6%[1]。食管癌术后吻合口瘘不仅增加了患者痛苦、术后康复时间和医疗费用，甚至危及生命，是胸外科护理工作的棘手问题之一。近年来倡导的循证护理（Evidence-based Nursing， EBN）核心在于“慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护理人员的人技能和临床经验，考虑患者的价值、愿望和实际情况，三者结合制定出完整的护理方案”[2-3]。在临床实践中，笔者按照EBN的基本原则，查阅国内外相关文献，结合历年护理经验，根据患者的实际情况，优化或完善了护理措施，实践表明取得了较为满意的护理效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本科室于2013年1月将EBN理念运用于护理工作之中，2015年1月-2016年12月行食管癌切除术521例，发生颈部吻合口瘘27例，设为观察组。其中男19例，女8例；年龄47～69岁，平均（56.5±6.8）岁；食管上段癌1例，中段癌23例，下段癌3例；手术采用颈胸腹三切口17例，左胸切口10例；颈部吻合口瘘发生于术后3～14 d，平均（6.2±2.0）d；合并高血压11例，糖尿病5例，冠心病8例。回顾性查找2013年1月-2014年12月的食管癌切除术患者临床资料，期间实施食管癌切除术459例，发生颈部吻合口瘘25例，设为对照组。其中男16例，女9例；年龄49～72岁，平均（57.2±7.1）岁；食管中段癌21例，下段癌4例；手术采用颈胸腹三切口16例，左胸切口9例；颈部吻合口瘘发生于术后2～12 d，平均（5.9±2.1）d；合并高血压8例，糖尿病4例，冠心病5例。2013年1月-2014年12月，本科室医疗、护理人员及手术与病房环境等未发生显著变动。本研究经医院伦理委员会批准，观察组所有患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。两组患者的性别构成、年龄分布、合并慢性病、病灶位置及手术方案、术后吻合口瘘发生时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理方法 对照组给予食管癌术后吻合口瘘的常规护理措施；观察组给予循证护理措施，即在EBN的指导下，分析既往食管癌术后吻合口瘘的原因，查阅文献最新研究进展，结合护理经验及患者的实际情况，制定优化、系统、细致的护理流程和措施，主要方法包括如下。
1.2.1 原因分析 回顾性分析2012年1月-2013年12月发生食管癌术后颈部吻合口瘘患者临床资料，召集科室全体护理人员，并邀请科室主任、医师等参加，采用头脑风暴法逐一分析食管癌术后颈部吻合口瘘的原因，并查阅国内外相关文献，总结食管癌术后颈部吻合口瘘的常见原因。
1.2.2 优化流程 针对既往发生食管癌术后吻合口瘘的原因，查阅文献[4-7]研究进展，并结合科室工作实际，从制度、环境、流程、人力资源、专业技能等方面予以改善，特别是护理工作力所能及范围之内的流程，务必进行优化，以进一步提高护理工作的质量，为患者提供彰显专业知识技能的高水平护理照顾服务。具体护理措施包括如下。
1.2.2.1 病情观察 术后密切观察患者生命体征和颈部吻合口敷料情况，检查有无红肿、渗液、压痛、皮下气肿，警惕吻合口瘘发生。若存在则提示可能发生了颈部吻合口瘘，应尽快拆除伤口缝线予以通畅引流。
1.2.2.2 基础护理 对于术后吻合口瘘患者，应嘱患者禁饮食直至吻合口愈合；嘱患者取45°半卧位以避免胃内容物返流污染颈部伤口；头偏向患侧，并限制头部过度活动，以改善局部血液循环和减轻吻合口张力；给予常规口腔护理，指导患者每日多次用0.9%生理盐水或温开水漱口以保持口腔清洁，并注意勿将漱口水、口水咽下以避免污染吻合口。鼓励患者经常变换体位，预防长期置管致消化道压迫性溃疡；告知患者多做叩齿运动，最大限度地保留咀嚼功能。
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1.2.2.3 颈部切口与瘘口护理 术后一旦出现颈部吻合口瘘，应立即拆除缝线1～2针，以充分引流伤口内脓液，可应用敏感抗生素冲洗瘘口，每天换药2～3次，消毒切口周围的皮肤，避免消化液对吻合口的刺激；切口处禁止加压，必要时可予以红外线照射治疗促进吻合口愈合，予以负压引流管以引流脓液，避免脓液进入胸腔与纵隔。
1.2.2.4 呼吸道护理 保持室内空气新鲜、洁净，维持适宜的温度（18～23℃）和湿度（50%～60%）；术后指导患者深呼吸和进行有效的咳嗽、咳痰，不仅有利于深部痰液的咳出，还可以避免产生较高的胸内压，有利于吻合口的愈合。对于痰液黏稠不易咳出者，可给予超声雾化吸入。
1.2.2.5 心理护理 术后吻合口瘘常使患者对手术效果产生怀疑，感到焦虑、恐惧，甚至绝望，负性情绪严重影响术后康复。在此情况下，护理人员应做好患者及其家属的心理疏导，以娴熟的操作技术、诚恳的态度给予患者亲切的关怀和照顾，告知患者颈部吻合口瘘是食管癌术后最常见的并发症之一，精心护理是可以治愈的，消除或减少患者顾虑，协助其树立康复的信念，使患者能愉快地接受各种治疗。
1.2.2.6 营养支持与饮食护理 对于食管癌根治术后患者，常规放置经鼻十二指肠营养管，在术后早期给予肠内营养。对于术后吻合口瘘患者，在禁饮食同时给予完全肠内营养液补充能量，并监测患者免疫功能和血糖，根据患者情况增减肠内营养液用量，直至颈部吻合口愈合。当病情平稳、吻合口愈合后，指导患者逐步过渡为经口进食，初始应予以无渣流食，并少食多餐，以高热量、高蛋白、低脂肪富含维生素的饮食为主；2周后可进半流质食物，4周后可过渡到普食。在此过程，均应取坐卧位或半卧位，食后1 h内避免平卧，禁食过硬、过冷、过烫及辛辣刺激类食物，减少对吻合口的刺激。
1.3 评价指标 （1）临床结局：参照马郭霞等[8]方法评价，包括痊愈、未愈、死亡或其他；（2）吻合口瘘愈合时间；（3）护理质量评分；（4）患者满意度。
1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，正态分布的两样本均数的比较采用t检验，两样本率的比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
除对照组1例患者中途转院治疗外，两组均无死亡及未愈患者，经系统治疗和护理均顺利愈合，两组术后吻合口瘘痊愈率均为100%。但观察组吻合口瘘平均愈合时间短于对照组（t=4.68，P<0.05），护理质量评分高于对照组（t=4.29，P<0.05），患者满意度高于对照组（ 字2=4.53，P<0.05）。
3 讨论
目前，手术是治疗食管癌的首选方法，食管次全切除、颈部食管与胃吻合重建术仍然是胸中段以上食管癌的首选术式，即采用颈、胸、腹的“三切口”和颈、胸“二切口”食管癌根治术，其优点在于切除病变组织完全，清除淋巴组织彻底[9-10]。由于术式及处置不当及围术期诸多因素的影响，容易发生颈部、胸腔内吻合瘘，且以颈部吻合口瘘较为常见。综合文献[11-13]观点及临床实践分析，其原因在于：（1）与食管解剖特点有关：食管缺乏浆膜层覆盖，肌纤维呈纵向分布，易于撕裂；血供亦呈节段性，易导致吻合口缺血；（2）手术操作不规范：吻合技术欠佳、术中吻合不规范或缝合时黏膜对不齐，过密或过疏的缝合，都容易导致吻合口瘘；（3）吻合口感染：吻合口感染导致局部的炎性反应，组织脆性增加，影响吻合口愈合，易引发吻合口瘘；（4）营养供给不足：食道癌患者由于吞咽困难，术前多存在不同程度的消瘦、贫血和低蛋白等营养不良状态，机体整体免疫能力下降，不利于术后吻合口的愈合；（5）吻合口张力过大：剧烈咳嗽、膈肌运动加强、胃管引流不当等导致导致吻合口张力过大，极易撕裂吻合口造成吻合口瘘；（6）饮食不当：术后进食不当，如进食过早、速度过快、食用坚硬食物等，导致晚期吻合口瘘；（7）护理不到位：术后护理措施不细致，护理技术不过关或缺乏责任心等。本文观察组在循证护理理念的指导下，对食管癌术后颈部吻合口瘘的患者予以系统、优质、细致的护理。通过查阅国内外文献数据库以“慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据”，通过分析既往术后颈部吻合口瘘患者的临床资料，揭示存在问题，借助现代管理工具和方法进一步完善、优化护理工作流程和措施，同时考虑患者的价值、愿望和实际情况，制定精细化的护理方案，并体现在病情观察、基础护理、颈部切口与瘘口护理、呼吸道护理、心理护理、营养支持与饮食护理的各个方面。在循证护理实施过程中，科室护理人员始终牢记并做到：心中有患者——能够想到，目中有患者——能够看到，耳边有患者——能够听到，手中有患者——能够做到，身边有患者——始终临在，鼻中有病——能够闻到，健康教育围绕患者——能够说到做到；变被动服务为主动服务，变“患者要我做”为“我为患者做”。在护理实践中，笔者也深切的体会到基础知识及专业技能是护理工作的坚实基础，而责任心是提高护理质量不可或缺的重要因素，这也是循证护理理念的基本要求和切实体现。
本文研究结果显示，尽管两组患者经过系统的治疗和护理，最终颈部吻合口瘘均获得痊愈，但观察组患者平均愈合时间短于对照组，且护理质量评分、患者满意度均高于对照组，比较差异具有统计学意义（P<0.05），表明观察组患者的康复速度，以及护理工作质量和患者满意程度均优于对照组，这与类似文献[14-15]研究的结果是一致的。综上所述，可见循证护理运用于食管癌术后颈部吻合口瘘患者的临床护理具有良好的效果，不仅细化了护理照顾措施，提高了基础护理工作质量，也增进了和谐的护患关系，患者吻合口瘘痊愈时间有效缩短，体现了护理工作的知识价值。
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论文作者:刘淑香
论文发表刊物:《世界复合医学》2019年8期
论文发表时间:2019/12/11
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