孟又胜 白小燕 陈霞
(成都市第五人民医院肿瘤科 四川 成都 610000)
【摘要】 晚期癌症患者约80～90%会出现疼痛，其中部分患者最终会需要吗啡止痛，吗啡副作用多，其中以便秘发生率最常见， 重度便秘会影响患者食欲、睡眠、心理，甚至可诱发心脑血管意外，严重影响患者生活质量，因此临床医师高度重视并采取相应的预防及治疗措施，改善吗啡所致的便秘症状，以提高晚期癌痛患者生活质量。
【关键词】 吗啡；癌痛；便秘；管理
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）16-0161-02
Management in constipation induced by morphine used control cancer pain
【Abstracts】 About 80～90% patients should suffer cancer pain in terminal cancer ,some of these patients need morphine to control cancer pain finally. Morphine can cause many side effects, and constipation is the most common side effects. The serious constipation can affect the patient appetite, the sleep, the psychology; even tempt accidents of hearts and brains. This made patients’quality of life declined severely. So we clinician should pay attention to it highly and take the corresponding prevention and curing measures. To relieve the constipation symptom and improve the cancer patients’ quality of life.
【Key Words】 Morphine;cancer pain;Constipation;Management
WHO专家委员会认为：癌痛控制不仅要控制癌性疼痛，还要重视其他症状的控制。晚期癌症患者约80～90%会出现疼痛，按三阶梯用药原则及最新专家共识:癌痛患者最后基本都会使用吗啡缓释片止痛，但是长时间口服吗啡会造成各种程度不同的副作用，譬如：便秘、恶心、呕吐、尿潴留、精神错乱及中枢神经毒性反应、中毒导致呼吸抑制、药物滥用及成瘾等问题。其中便秘发生率最高，约90～100%[1]，严重便秘会加重或导致恶心呕吐及纳差，过度用力排便还会诱发心脑血管意外，导致死亡，尤为严重，同时顽固性便秘还不同程度的影响患者的心理精神，严重影响患者生活质量。既往有便秘病史的患者这一问题可能尤为突出，需要临床医师及护士高度重视，及时做好预防措施或者治疗处理，以提高患者生活质量。
1.便秘的诊断及严重程度评估
1.1 便秘的定义：应该以患者的症状为主，基于已发表的罗马III的标准：一般认为排便次数减少（每周少于3次）、粪便干结和（或）排便困难是便秘的主要症状，排便困难包括排便不尽感、排便费时、排便费力、需要手法辅助排便等[2]。
1.2 判断是吗啡所致的药物性便秘或器质性疾病所致：应通过既往病史、症状、体征、实验室检查及肠镜、肠道钡餐、结肠压力测试及肠道压力等检查排除结直肠癌、内括约肌失迟缓症、巨结肠、慢性铅中毒、高钙血症等器质性便秘。吗啡所致便秘为药物性便秘，应该和口服吗啡有时间相关：口服吗啡后新出现便秘或原有便秘症状加重。
1.3 评估严重重度：依据患者便秘相关症状的严重程度及对生活质量的影响来判断便秘的严重程度，一般分为三度：（1）轻度:症状较轻，不影响生活，经一般处理后好转，无需用药或者少用药；（2）重度：便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效；（3）中度：接入轻重度之间[3]。一旦诊断清楚，为吗啡所致便秘，临床医师应依据便秘严重程度采取相应的预防及治疗策略。
2.便秘的预防措施
是基础性改善便秘症状的措施，部分轻中度便秘患者通过这些处理措施，便秘症状可明显改善。主要有以下：
2.1多饮水：现有研究表明，饮水对改善便秘症状至关重要，便秘的病理基础最终表现为粪便在肠道停留时间过长，水分被充分吸收，导致大便干结。因此推荐每日至少饮水1000～2000毫升[4]。
2.2合理膳食，多进食富含纤维素食物：如每日进食新鲜蔬菜400克以上，或膳食纤维25～35克[5]，餐间可增加水果摄入，如苹果、香蕉、橙子及桔子等，增加粪便容积，增强结肠蠕动。
2.3适度活动： 尤其是对长期卧床，运动少的老年患者有益排便。
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2.4养成良好的有规律的排便习惯：鼓励患者定时排便，结肠活动在晨醒和餐后2小时最为活跃，建议患者可在晨醒或餐后2小时尝试排便，排便时集中精力，建立正常排便反射。建立良好的排便习惯是解决便秘问题的重要环节。
2.5积极观察患者排便情况，重视患者排便情况：对患者行排便教育、指导有助患者增加信心，改善便秘导致的心理障碍。
2.6心理治疗：中、重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理障碍，应予认知治疗，消除患者紧张或抑郁等不良情绪。可予以抗焦虑忧郁药物治疗，必要时请专科会诊协助治疗。
3.便秘的治疗措施
选用通便药物应该有充分的 循证医学证据，全面考虑安全性、药物依赖性及效价比等。避免长期使用刺激性泻药。主要措施如下：
3.1缓泻剂：中药潘泻叶泡服、麻仁丸等，润滑肠道，起到通便作用，适合于轻度便秘患者。
3.2强泻剂：这类药物不被肠道吸收，在肠道内形成高渗状态，吸收水分，增加粪便体积，刺激肠道蠕动，适合重度便秘。氯化镁及硫酸镁，乳果糖30～60ml及山梨醇30ml等口服。必要时可重复用药。
3.3刺激性泻药：主要作用于肠神经系统，增加畅通动力和刺激肠道分泌，如蓖麻油、比沙可啶、酚酞等，动物实验表明长期口服此类药物可导致不可逆的肠神经损伤[6]，故建议短期、间断使用。
3.4必要时灌肠：如肥皂水+液体石蜡200ml，开塞露200ml灌肠，可以直接润滑并刺激肠壁，软化分泌，使其易于排出。适合大便干结及大便嵌塞的便秘患者临时使用，可反复使用。
3.5中医中药治疗：针灸、按摩推拿可改善患者焦虑，促进胃肠道蠕动，有助于改善便秘症状[7，8]。有些中药制剂（包括中成药及汤剂）可改善患者便秘症状，如六味安消胶囊、芪蓉润肠口服液、六磨汤、黄芪汤等均证明有一定通便效果。
3.6益生菌的治疗：有研究表明口服益生菌有助改善慢性便秘症状[9]，对经济条件许可患者不妨尝试使用,如双歧杆菌、乳酸菌等，还有调理肠道菌群、增强免疫等作用。
3.7针对原发病进行治疗，如抗肿瘤治疗，手术切除肿瘤、靶向药物、化疗、放疗及介入等可使瘤体缩小，神经受压减轻；如骨转移所致疼痛选择放疗、膦酸盐、锶-89等的治疗；脑转移行全脑放疗、γ刀治疗及脱水、激素等降低颅内压力；对顽固性疼痛甚至可介入止痛；通过对原发病进行治疗减轻患者疼痛，继而减少吗啡用量，甚至不用吗啡，避免吗啡的便秘副作用。
3.8外科手术治疗：经过一段时间规范的非手术治疗后疗效不佳，经特殊检查显示有明显异常，可考虑手术治疗，但应慎重掌握手术适应证，吗啡所致便秘为药物性便秘一般极少需手术。
3.9其他治疗：有研究表明外周阿片受体拮抗剂甲基纳曲酮联合促分泌药鲁比前列酮对吗啡所致的便秘有特效[10]。
总之， 由于老龄化、工业化、环境污染及不良生活习惯等原因导致癌症患者发病率越来越高，医学进步明显延迟癌症患者生存时间，癌性疼痛是导致晚期癌症患者生活质量下降的主要原因，目前口服吗啡是控制癌痛的主要治疗措施，吗啡导致便秘甚至是重度便秘临床非常常见，重度便秘会通过食欲、睡眠、心理等多个层面严重影响患者生活质量，需临床医师高度重视并采取个体化的综合措施，改善其便秘症状，以提高晚期癌痛患者生活质量。
【参考文献】
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论文作者:孟又胜,白小燕,陈霞
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第16期供稿
论文发表时间:2015/8/11
标签：患者论文; 吗啡论文; 症状论文; 肠道论文; 结肠论文; 生活质量论文; 疼痛论文; 《医药前沿》2015年第16期供稿论文;