什么是心力衰竭？
心力衰竭可以简称为心衰，是“心脏病”发展到晚期的表现，更是直接带给患者死亡威胁的一种疾病。心衰患者饱受着睡不好、动不了等各种困扰，生活质量大幅下降，由于还要经常住院治疗，背负着沉重的经济负担。
之所以心衰会给患者造成身体上的严重不适，主要是因为心脏收缩和（或）舒张功能障碍，导致静脉回心血量不能排出心脏或者回心血量减少，大量血液的堆积使得灌流量异常，发生心脏循环障碍。很多患者发生心力衰竭之后，还会伴发其它的并发症，这也说明心衰不是一种独立性疾病。
心衰的治疗
临床对于心衰常采用利尿、强心、扩血管等药物的治疗方法，目的是缓解患者的心脏负担。如果患者病情严重，还需要采取手术及时阻止病情进展、缓解患者剧烈疼痛感。
利尿剂怎么用？
利尿剂在心衰治疗当中扮演着重要角色，它的使用能够及时且快速的缓解患者心衰症状，使肺水肿、外周水肿在数个小时或是数天之内便消退，同时有利于控制液体潴留、减轻心脏负担。
心衰患者在治疗时，多会发生液体潴留的现象，这也是在治疗过程当中不能避免的一个问题，利尿剂的使用正是针对该问题解决的良策。
但是若利尿剂使用不当，反而会诱发不良影响，比如说使用量不足的话，会使患者液体潴留更为严重，不利于发挥机体对血管紧张素转换酶抑制的反应。而如果使用量过于充足甚至是大量的使用，则会导致血容量严重不足、电解质紊乱等问题。所以利尿剂的合理应用是临床需关注的重点。
利尿剂的适应症
只有有确切液体潴留证据的心衰患者才能使用利尿剂。
利尿剂的禁忌症
①无液体潴留症状和体征表现；②痛风是噻嗪类利尿剂的使用禁忌症；③对某种利尿剂过敏或有不良反应。
使用注意
我们都知道了，心衰多是由于体内液体量过多造成的，那么我们要怎么判断心衰病人体内的水量是不是增多了呢？
1、每天对摄入、排出身体的水分进行统计，并据此判断是不是需要利尿治疗，进入到身体当中的水分不仅仅是每天喝的水，食物、水果、饮料当中也都含有水分；排出体外的水则主要是指大小便。若经常有入量比出量大的情况，则会导致体内水分增多，需强化利尿治疗。
2.出量单单指的是尿量吗？24h出量，尿量只是能作为其中的重要组成部分，也会受到其它因素的影响，例如大汗、呕吐、腹泻等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而且每天计算尿量对于常人而言也是一个很难完成的工作，所以比较简单的方法是：依据体重变化判断体内水分情况，即每天早晨排便后、空腹测量体重，若3天内体重增多超过2公斤，就提示体内水量增加。需使用利尿剂。
使用时：
第一，要先从小剂量开始，逐渐增加使用剂量，直到尿量增加、体重每天减轻幅度在0.5~1.0kg。当病情得到控制之后，便应开始以最小使用剂量来维持治疗。可以每天或是间隔1天、甚至是每周1~2次的频率使用药物。对长期治疗患者，可以具体结合其体液潴留的情况，动态对使用剂量加以调整，参考依据是每日体重变化的监测。
第二，不能单一用药，这是因为单一使用利尿剂，并不能保证心衰患者病情长期得以稳定，这也是利尿剂使用量难以把控的因素所致，除此之外，利尿剂使用时间久了很容易引起利尿性抵抗，这个解决起来就有些难度了。
第三，制剂的选用，平时我们常用的利尿药物有：袢利尿剂类型常用的有呋塞米、布美他尼、托拉塞米等，是大部分心衰患者首选建议用药，特别适用于有显著液体潴留、肾功能受损患者，使用剂量越大、利尿性越佳，肾功能严重受损者需加大药物用量；噻嗪类的利尿作用比较弱，常见药有美托拉宗、氢氯噻嗪等，适合心衰较轻、虽有高血压但肾功能正常者；螺内酯的利尿作用也比较弱，通常是和其它的利尿剂联合使用，可作拮抗钾之功用。
第四，联合治疗时要注意，联合醛固酮受体拮抗剂使用时，注意密切监测患者可能会发生高血钾的意外、肾功能情况，在无法检测血钾、肾功能情况下，醛固酮受体拮抗剂使用风险要比益处大，所以需权衡其风险性，需要明确：该药是作为“生物学治疗”之用，不是作为利尿剂使用，用量不能太大，例如螺内酯使用每天10~20mg即可；联合β受体阻滞剂使用时，需对患者液体潴留、心衰恶化的风险进行注意，治疗前要明确患者已处于干体重状态下，利尿剂的使用量也要适宜，而且动态监测使用全程的体重变化，若3天内体重增加超过2kg，应加大利尿剂使用量，病情恶化时，可暂时减少β受体阻滞剂的使用量，或者是停止使用（注意不能突然性撤药，减药过程需缓慢），带病情恢复平稳，再继续使用。
利尿剂不佳或利尿剂抵抗
轻度心力衰竭患者使用小剂量的利尿剂即反应良好，当病情进展、恶化时则要相应加大使用量，若对最大用量并无反应，即提示发生利尿剂抵抗。
临床处理措施有：（1）注意患者依从性、液体和钠的摄入量，避免钠摄入量过大而影响到利尿剂发挥疗效；②改变袢利尿剂的使用方法，例如增加利尿剂使用几率与频次，空腹使用，将呋塞米的使用改成布美他尼或是托拉塞米的使用；③加入醛固酮受体拮抗剂使用或是在原有量基础上增加用量；④积极纠正低氧、酸中毒、低钾、低血容量等问题；⑤注意联合用药方案的情况下，基于对药物间互为影响作用考量，仅可作为短期用药方案，同时注意对此期间的严密监测；⑥使用静脉用药，视情况选用静脉注射联合持续静脉注射，保证利尿剂浓度；⑦加入使用能促进肾血流的药物，保证肾灌注量的提高，例如静脉用小剂量多巴胺或是奈西立肽；⑧考虑结合使用超滤治疗技术。
最后要注意的是，利尿剂是心衰治疗中唯一能控制体液潴留的药物，其重要性不言而喻，在心衰治疗当中的合理使用，控制液体潴留是药物起效的关键，所以我们也要通过不断的总结、不断更新，确保利尿剂的合理使用。
论文作者: 冯容,
论文发表刊物:《医师在线》2020年6期
论文发表时间:2020/4/21
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