葛红卫 朱云峰 朱永斌 吴元兵 姜云飞 陈诚 黄一鸣
（苏州大学附属第三医院血管外科 213003）
【摘要】目的 总结16例破裂腹主动脉瘤的手术治疗经验。方法 回顾性分析近9年来开放手术及腔内修复治疗破裂腹主动脉瘤的临床资料，全组16例，术前均经CTA证实为破裂型腹主动脉瘤。急诊行开放手术6例，腔内修复10例。结果 开放手术组一例死于术中大出血，1例术后死于多脏器功能衰竭，死亡率33%(2/6)，1例患者术后出现肾功能不全，1例出现急性呼吸窘迫综合症，经对症治疗好转。腔内修复组均手术成功，无围手术期死亡病例。1例术后出现右下肢缺血，1例出现移植物综合症，随访11例，1例开放手术患者二年后出现人工血管阻塞，1例腔内修复患者术后三年出现内漏。结论 及时准确地进行外科手术是破裂腹主动脉瘤的有效治疗方法，腔内修复创伤小，近期生存率高，成为目前提高破裂腹主动脉瘤救治成功率的研究应用方向和趋势。
【关键词】破裂腹主动脉瘤 开放手术 血管腔内治疗
【中图分类号】R730.56 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0027-02
破裂腹主动脉瘤（ruptured abdominal aortic aneurysm，RAAA）是严重危及患者生命的急腹症之一。病情进展快，死亡率高，回顾分析我院2004年5月～2013年6月开放手术及血管腔内治疗破裂腹主动脉瘤16例，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组男13例，女3例；年龄68～94（平均78）岁。16病例（RAAA）中均以突发腹痛而就诊，其中8例出现休克表现，7例经扩容后血压回升。所有病例均行CTA确诊。16例中，15例合并有高血压，4例糖尿病，5例冠心病。
所有病例术前诊断均为肾动脉水平以下AAA，瘤体直径3.0～11.5cm，平均6.8cm，其中，4例合并右髂总动脉瘤,1例右髂总动脉、髂内动脉瘤；3例合并左髂总动脉瘤，1例右髂总动脉闭塞。
1.2 治疗方法
本组6例行腹主动脉瘤切除+人工血管重建术，10例行腔内修复术。开放手术6例均在气管插管麻醉下，取腹部正中切口，快速游离、控制近端瘤颈后，显露并控制双侧髂动脉，切开腹主动脉瘤，缝扎腰动脉，然后用直型或分叉型人工血管进行血管重建。其中，行腹主-腹主动脉重建1例，腹主-双髂动脉重建4例。
10例行腔内修复。8例气管插管全麻，2例局部麻醉，切开显露股动脉，造影导管至腹主动脉造影，精确定位双侧肾动脉，评估近端瘤颈的长度、直径、附壁血栓以及扭曲程度，选择合适的内支架，最后进行准确释放。9例为分叉型人工血管内支架(stent-graft)，1例因AAA累及一侧髂总和髂内动脉而使用主单髂动脉支架。
2.结果
2.1 近期疗效
开放手术组一例死于术中大出血，1例术后三天死于多脏器功能衰竭，其余四例均存活，存活率67%(4/6)，全麻清醒后均有不同程度的烦躁、谵妄等精神症状；经镇静等对症治疗后症状消失，1例患者术前及术中失血性休克时间较长，术后出现急性肾功能不全，后经血透好转，1例术后出现急性呼吸窘迫综合症，经对症治疗好转。开放手术时间3～7h，出血量1000～2500ml，平均1800ml。输血量1000～3000ml，平均2200ml。
腔内修复组均手术成功，无围手术期死亡病例。手术时间1.5～2h。术中及术后无输血，1例术后二周出现右下肢重度间歇性跛行，CTA示腹主动脉下段-右髂动脉段支架狭窄闭塞，行股股动脉转流术后症状消失，1例术后出现低热，考虑移植物综合症，对症治疗后症状消失。平均住院日开放手术和腔内修复术分别为16.8天和10.5天。
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2.2 随访
获访14例（87.5%），随访时间6月～6年，平均4年。所有患者均无腹痛、血便等症状，开放手术组1例术后二年死于肠癌，1例病人二年后复查发现人工血管阻塞，但未有严重下肢缺血症状，仍在随访中。10例腔内修复病人经CTA随访，一例术后半年死于心梗，一例失访，其余8例术后2年均无内漏、支架移位和断裂等并发症。一例术后3年查CTA示瘤体增大，支架中段扭曲，考虑近段瘤体进行性增大，支架扭曲移位导致Ι型内漏，经造影确诊后近段支架内予以置入cuff。再次造影示内漏消失。
3.讨论
腹主动脉瘤患者择期手术治疗的死亡率低于 5%，腹主动脉瘤一旦破裂，死亡率高达66.7%[1]，瘤体破裂与其直径大小呈正相关，本组二例瘤体直径分别为3cm、3.5cm，腹主动脉破裂口周围较大粥样钙化斑块，严重的钙化斑块容易导致瘤体破裂。因此，对于腹主动脉瘤择期手术指证的掌握因综合评估AAA近期有无瘤体破裂的危险。
早期诊断及选择合适有效的手术方案是成功救治RAAA的第一关键。CTA能明确诊断AAA及瘤体有无破裂，同时能了解瘤颈，双侧髂动脉等情况，有利于选择合适的手术方案。
急诊开腹行腹主动脉瘤切除、人工血管置换术是经典的手术方式，尤其对于出现休克症状的RAAA，且经抗休克治疗血压不能维持者，此类患者可能为腹主动脉瘤破入腹腔或者破口较大，后腹膜巨大血肿者，当立即开腹手术控制出血，并清除血肿。术中应快速准备好血源和血液回收装置,打开后腹膜，以最快速度分离出瘤颈，阻断控制住出血，如血肿巨大、破向腹腔者或持续出血难以暴露瘤颈处腹主动脉，可应用压迫器将近段腹主动脉压迫在后方椎体，或用长直阻断钳在膈肌下阻断腹主动脉。破向腹腔者可应用Foley球囊导尿管向近段腹主动脉插入进行阻断。术前评估瘤颈分离困难，也可先从肱动脉穿刺预置球囊至腹主动脉瘤体近段。控制双侧髂动脉出血相对较容易，但腹主动脉患者大都合并有髂动脉瘤，或者髂内动脉瘤等，选择髂动脉远段吻合口位置时应判断髂内动脉开口，同时避免损伤髂静脉。
血管腔内治疗（EVAR）的技术经过近20年的发展，技术已经趋于成熟。其特点是创伤小，手术时间短。目前认为：瘤颈长度＞1.5 cm，扭曲＜60°，无明显附壁血栓或钙化斑块等是 EVAR可行的指征。据统计，有超过半数以上的RAAA患者适合行EVAR[2]。但随着腔内器具支架顺应性的改进，近段倒钩支架，开窗支架等出现，已有很多突破瘤颈长度、扭曲角度限制的成功经验报道。但对于双侧髂股动脉硬化性狭窄及闭塞者、腹主动脉远端明显狭窄的RAAA者可能导致手术失败而不主张选择EVAR。本组一例术后发生右下肢缺血，CTA证实患者腹主动脉严重硬化，远端管腔狭窄直径小于2cm，支架复合体置入后左侧髂支压迫右侧髂支，导致右侧髂支无法展开几乎闭塞。
内漏是EVAR相关的并发症，可能导致手术的失败。本组一例术后三年造影示近段Ι型内漏，在支架附着动脉壁增加CUFF后内漏消失。Ⅱ型内瘘多数是由一侧髂内动脉血液返流所致，瘤体累及单侧和双侧髂动脉分叉时，根据髂动脉受累情况,采取不同的处理方法，可以在释放带膜支架前用弹簧圈栓塞一侧髂内动脉。尽可能保留一侧髂内动脉，如果双侧髂内动脉均不保留时考虑杂交手术，可选择一侧行髂内动脉重建。或者选择开窗支架保留一侧髂内动脉。腰动脉及肠系膜下动脉返流所致Ⅱ型内瘘者可以术后随访，大多在术后6月自然闭塞[3]，Ⅱ型内漏持续存在6个月以上者必须行2次手术。
开放手术作为首选还是备选 我们认为，RAAA伴有感染因素如主动脉肠瘘者，患者迅速出现休克，快速扩容不能维持血压者，腹膜后巨大血肿者选择立即开腹手术。瘤体大于6cm，伴有复杂的髂动脉病变者选择开腹手术，以免术中操作失败或者术后顽固性内漏。经抗休克等处理后生命体征能平稳者，根据腹主动脉瘤病变特点；评估能否达到EVAR的适应症。向患者介绍EVAR 的优点及治疗费用昂贵的缺点，尊重患者及其家属的选择。因本组患者多数合并有心肺疾病，近几年选择EVAR的较多，其手术成功率及术后生存率较开放手术均有明显的提高。
有效减少EVAR相关并发症发生，提高EVAR抢救RAAA的成功率及术后远期生存率成为目前的研究应用方向和趋势。
参考文献
[1] 黄建华,刘光强,符洋,等.腹主动脉瘤手术切除与腔内治疗疗效的比较[J].中国普通外科杂志,2008,17(6):542-545.
[2] Ten Bosch JA, Cuypers PW, van Sambeek M, et,al Current insights in endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. EuroIntervention. 2011 Nov 15;7(7):852-858.
[3] Jones JE，Atkins MD，Brewster DC，et a1.Persistent type 2 endoleak after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm is associated with adverse late outcomes[J] .J Vasc Surg，2007，46(1)：1 - 8 .
论文作者:葛红卫,朱云峰,朱永斌,吴元兵,姜云飞,陈诚,黄
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
标签：主动脉瘤论文; 动脉论文; 手术论文; 术后论文; 主动脉论文; 支架论文; 患者论文; 《医药前沿》2013年第36期供稿论文;