中国人民解放军63600部队医院 730000
【摘要】外阴血肿多发生于外伤、 阴道分娩的女性，发生于剖宫产术后的较少见。本文对1例子宫下段剖宫产术后发生外阴血肿患者的发生原因、处理方式、效果等资料进行分析。
[关键词] 外阴血肿；子宫下段；剖宫产
外阴血肿的发生率较低，约占妇科住院人数的0.77% ～1.76%[1]多于外伤、 分娩及初次性交时发生，也见于妇科腹腔镜术后。杨慧等[2]报道外阴血肿占妇科腹腔镜手术并发症的10.87%。外阴血肿临床表现为外阴部肿物、剧烈疼痛、行动不便等，肿块较大者可导致尿潴留等并发症，需要及时处理。2019年3月12日，我院收治1例剖宫产术后发生外阴血肿患者，经积极处理后治愈出院，本文对其临床资料进行回顾性分析。
1 病例报告
患者女，28岁，停经38+3周，初产，无产兆，要求剖宫产终止妊娠于2019年3月12日入院。入院查体：体温：36.5℃，脉搏：82次/分，呼吸：18次/分，血压：110/70mmHg。腹部膨隆，肝下界因增大的子宫触诊欠佳，脊柱四肢无畸形。产科检查：宫高37cm，腹围142cm，估计胎儿体重约3500g左右，胎心音150次/分，无宫缩。妇检：外阴已婚未产式，外阴正常，阴道通畅，粘膜无充血及红肿，分泌物色量正常。阴道诊：宫颈未消，宫口未开，胎膜未破，先露顶，-2。宫颈评分3分。术前生命体征正常，血常规、尿十一项、血浆凝血酶原时间（12.3s）、肝肾功均正常，白蛋白27.8g/L，心电图示窦性心律不齐。手术方式为经腹子宫下段剖宫产术，术中见子宫收缩差，宫腔内有持续活动性岀血。予以按摩子宫，同时给予米索前列醇片200ug舌下含服、卡前列素氨丁三醇注射液250ug宫体注射加强宫缩，行子宫动脉结扎术，经上述处理，子宫体收缩仍无明显改善，故行改良式B-lynch缝合术。后子宫收缩较前略有改善，但阴道仍有少量活动性出血，遂环形捆绑子宫打结。经改良式B-lynch缝合术+环形捆绑子宫后，阴道活动性出血减少，查见子宫切口无活动性出血后，常规关腹，术中出血量约600ml。术毕，新洁尔灭纱球常规消毒外阴，掏出阴道内积血约100ml，查无特殊情况后安返病房。术后血红蛋白100g/L、红细胞计数3.2×10^12/L、白细胞计数17.4×10^9/L、中性粒细胞比率87.2%、血小板202×10^9/L、白蛋白19.1g/L。术后第三天患者自诉外阴肿胀不适，追问病史得知其下床活动时曾摔倒。查体发现左侧外阴处可见一大小约5cm×3cm×3cm肿物，表面皮肤无红肿、破溃，皮温正常，触之稍感疼痛，张力较大，无明显波动感。于局部麻醉下行外阴血肿清除术。切开后其内可见3个囊腔，囊腔内见3个大小分别为3×3×2cm、4×3×2cm、2×2×2cm的暗红色血凝块，无异味，清除血凝块，查无活动性出血，用甲硝唑冲洗数次，无明显活动性出血，术毕，术中出血约25ml。术后予以抗感染、纠正贫血等对症治疗，1日后治愈出院。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2 讨论
女性阴道血运丰富，其静脉无静脉瓣，静脉壁菲薄无力，数量众多的静脉相互吻合形成静脉丛。妊娠后期，血容量发生变化，加之增大子宫的压迫，使下腔静脉内压力升高，导致外阴及周围组织中的中、小静脉增多、扩张，形成血管瘤样静脉束，加之会阴部组织疏松，在受到较大的外力后容易引起静脉出血，形成血肿。外阴血肿多见于会阴裂伤、侧切、巨大儿、急产、凝血功能异常等的阴道分娩产妇[3]，而剖宫产术后发生外阴血肿的报道较少。其出血较为隐匿，发现时往往已经伴有剧烈疼痛、感染、贫血甚至休克等。
本资料中的患者因继发性子宫乏力，于子宫下段剖宫产术中行子宫动脉结扎术、改良式B-lynch缝合术及环形捆绑子宫止血，上述操作可能致使子宫动脉子宫颈-阴道支压力升高，静脉回流受阻，促使外阴静脉曲张形成，而患者又于术后曾有摔伤史。患者摔倒时，外阴局部曲张血块受到拉扯等外力作用，可能造成曲张血管断裂，从而导致外阴血肿的形成。而产褥早期血液处于高凝状态，血管破裂后血液逐渐凝固，从而切开囊壁后其内可见深红色凝血块。提示，对剖宫产术后产妇要加强住院期间管理，避免意外摔伤、碰伤等事件发生。
外阴血肿的处理多以抗感染、加压止血为主[4] 。对直径＜5 cm的血肿，可行保守治疗；而对于直径>5 cm的血肿，则往往需要手术处理。也有学者[1]采用黄柏膏外敷结合抗生素治疗也收到了较好的效果，可避免手术创伤。本组资料中的患者在发现血肿后及时给予外阴血肿清除术治疗获得治愈。术中强调确切结扎出血点及精细缝合，于超过血肿腔顶端0.5cm 处行缝合结扎，并使组织对合良好，解剖层次正确，按操作规程进行不留死腔的缝合，以达到较好的止血效果，且避免血管回缩再次形成出血。
产后外阴血肿重在预防。胎儿娩出后，产妇负腔压力骤减，加之子宫收缩作用可导致循环血量的急增，引起血管压力增加，从而增加了血管破裂、血肿形成的风险。提示临床应提高对外阴血肿的认识，合理处理产程，做好可能产生阴道血肿的高危因素的评估。操作时动作要轻柔，尽量减少不必要的阴道检查。剖宫产后应密切观察患者会阴、面色、血压情况，重视产妇主诉，对出现外阴肿胀、疼痛、肛门坠胀、小便困难者，应警惕产后血肿发生，可行肛诊检查，必要时行阴道检查，以及时明确诊断，早发现，早治疗。资料报道[5]，剖宫产术后，产妇便秘可导致用力大便时盆腔内压力增高，进而引起静脉内压力增加引起血肿形成。因此应注意产妇饮食，多进食蔬菜，保持大便通畅，以避免血肿形成或导致血肿加重。
参考文献
[1]秦秀芳,朱小贞.一例应用黄柏膏外敷治疗产后外阴血肿的护理干预[J].护士进修杂志,2014,29(12):1150-1151.
[2]杨慧.妇科腹腔镜手术并发症与临床处理分析[J].深圳中西医结合杂志,2016,26(24):72-73.
[3]马艳梅.对穿引流后加压包扎治疗外阴血肿的临床体会[J].中国医药指南,2014,12(22):113.
[4]张晓琴.创伤性外阴血肿的临床护理[J].基层医学论坛,2017,21(21):2853.
[5]李华,王炜.剖宫产术后外阴血肿1 例[J].现代妇产科进展,2014, 23(10):825.
论文作者:杜超1 兰萌2 丁凤香2 姜倩2 李晴2
论文发表刊物:《健康世界》2019年第07期
论文发表时间:2019/7/31
标签：血肿论文; 外阴论文; 子宫论文; 术后论文; 静脉论文; 阴道论文; 活动性论文; 《健康世界》2019年第07期论文;